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■死者陳煥色兒子及熄婦當日怒氣衝衝投訴院方疏忽。 資料圖片
【本報訊】(記者 李見安)74歲女病人陳煥色上月在瑪嘉烈醫院跌傷後死亡，院方昨日公布有關事故的調查結果，承認陳煥色的病房只有兩名護理主任，其中一人更休假兩星期，令一名病房經理同時管理兩個病房逾60名病人，護理人手薄弱以致未能主動處理病人不滿，院方承認流動X光機最少遲到10分鐘到場。委員會成員稱，由於曾三次邀請死者家屬面談而遭拒絕，令調查受到一定限制，未能斷定有否人為疏忽。
瑪嘉烈醫院公布徹查女病人陳煥色跌傷和死亡事件的結果，報告指出，陳煥色家屬提出五項投訴(見表)，包括陳煥色在上月19日清晨於病床側跌倒致髖骨骨折，其後向家人聲稱，跌倒數小時後才被病房服務員發現；上月21日早上，陳煥色呼吸系統急速惡化，病房遲遲未能安排流動X光檢查，延誤進行檢查致陳煥色死亡。
僅1護理主任 管兩房60病人
委員會成員區結成表示，經調查後，確定護士發現陳煥色跌倒在地上，更有護理紀錄可證明護理人員多次途經她的病床，否定家屬指死者數小時後才發現跌倒。而陳煥色是在病床旁的便盆如廁時失衡導致骨折，由於未能取得解剖報告，所以未能確定骨折前骨骼是否有問題。
至於家屬投訴X光檢查延誤到病房，他表示，流動X光檢查一般情況下25至40分鐘內可扺病床，而7月21日當天，卻要50分鐘才到達病床，但強調當時醫生已判斷死者可能出現肺部動脈栓塞，而胸肺X光檢查並不能顯示病人肺動脈栓塞，因此流動X光遲到不是致死主因。
不過他承認，該病房只有兩名護理主任的編制，陳煥色住院期間更有一名護理主任休假，病房經理需同時管理兩病房逾60名病人，資深督導護理人手較薄弱，未能主動處理病人不滿。
對於死者家屬投訴護士對陳煥色態度惡劣、欠缺照顧，調查過後，發現死者不願表達投訴，但對醫護人員的積怨向兒子投訴，而她的家人至少曾兩次向醫護人說恐嚇的語言及粗言穢語。
區結成表示，委員會為徹查今次事件，共會見了23名醫院員工，並三次去信死者家屬，以取得有關投訴的資料，但遭拒絕。他強調，目前個案已交由死因庭處理，故院方未能取得死者解剖報告，未能判斷事件是否牽涉人為疏忽。
醫管局九龍西醫院聯網總監趙莉莉說，會詳細研究報告建議，希望陳煥色家屬及有關的醫護人員均接受報告書內容。她又對病人留院期間，院方未能充分了解病人的需要，向家屬表示歉意。
趙莉莉：詳細研究報告建議
患糖尿病的74歲死者陳煥色，於上月3日因腳痛入院，其後因發燒轉往內科病房治理，留院19天，至7月21日死亡。其家屬指摘醫院疏忽導致事件。
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