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■馮康手持的條碼掃描系統,可用於輸血及配血程序。
【本報訊】公立醫院的醫療事故時有發生,新界東醫院聯網遂於早前引入醫事匯報系統及修訂配藥「三核五對」守則,惟在守則修訂後,該聯網仍發生多達71宗配藥事故,未能完全避免人為錯誤。該聯網承認,醫護人員配藥的劑量出錯、甚至因交更時溝通不足而出現配錯藥等問題,幸未有病人因此而死亡。
守則修訂後 事故減30%
新界東醫院聯網總監馮康表示,修訂的「三核五對」守則要求醫護人員確保正確處方及派藥時間、劑量及用藥途徑無誤等,結果派藥事故由實施前1年內的106宗跌至71宗,減幅約30%。他指出,事故包括劑量錯誤、藥單沒有簽名,或醫護人員在交更時沒有充份溝通,「以為上一更有開藥或沒開藥而導致出錯。」
而根據該聯網的醫事匯報系統,去年發生的事故多與病人行為或意外有關,佔約50%,其中病人失蹤事件更由05年的87宗升至92宗。馮康解釋,失蹤病人多於門診或急症室出現,主要與登記後並無現身有關,大部分失蹤者均可尋回,惟該聯網關注嬰兒被抱走的問題,因此會在嬰兒病房設置警報器以防萬一。
另外,沙田威爾斯親王醫院於今年4月實施二維條碼掃描系統,在配血及輸血程序前核對配血樣本、病人身份證號碼及血包等資料是否相符,該院至今配血12,400次及輸血12,300次,並無發生錯誤。馮康稱,該措施明年首季推至所有醫院的配血及輸血程序中,明年首季亦會將系統應用於新界東醫院的其他血液測試。
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