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一、手術室人員於10月2日晚為一名25歲腦科病人進行手術
二、手術室人員誤以為用淺藍色器皿盛裝的清水(沒有標籤)是呈淺藍色新引用的無氣味消毒劑cidex-opa，而該盤清水本是供同一手術室內的前列腺病人使用
三、手術室人員將替腦科病人做手術的儀器超聲波導引器，浸在誤以為是新消毒劑的清水內，即指導引器在沒有進行消毒過程便為病人施手術
四、稍後，另一批手術室人員使用同一盤清水，按正常程序清洗浸完消毒藥水的膀胱鏡後，為三名前列腺病人進行手術。
五、該名腦科病人完成手術，手術室人員又將導引器放在早前誤以為是新消毒劑的清水內
六、又另一批手術室人員再使用該盤剛浸完腦科病人使用過的導引器的清水，清洗浸完消毒水的膀胱鏡，替一名前列腺病人進行手術
註：伊院內有一間大的手術室，可供多名病人分開做手術，而手術室內有一位置是存放消毒藥水。
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