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聯合醫院昨日公布，由於有化驗師錯調兩名病人的血液樣本標籤，結果導致一名剛分娩的嚴重貧血女病人，足足延遲近10小時才獲輸血；另一名並沒貧血但曾患心臟病的老人科男病人，卻被誤輸兩包血。我們認為，本港近期醫療事故屢屢發生，固然與個別醫護人員的工作失誤有關，但也再一次反映醫院的管理以及醫療程序等方面存在問題，管理層同樣應負上一定的責任。院方不應只是追究個別醫護人員的錯失，更應檢討管理方面的不足，切實提高管理質素，加強程序監察，避免醫療事故的發生。
院方指出，由於醫院電腦的臨床指令系統進行定期維修而停用6小時，要以人手抄寫血液樣本資料，懷疑醫務人員抄寫時出錯，誤將兩人標籤調亂，導致醫生輸錯血。事實上，今次事故的關鍵不在於電腦維修，而在於人為錯誤。醫院進行電腦維修或例行檢查是時常發生的事，如果每次電腦維修時都有可能發生醫療事故，病人的生命安全又如何得到保障？錯誤為沒有貧血的病人輸血，可能會導致肺積水及加劇心臟衰竭，後果非同小可。醫務人員在抄寫如此重要的血液樣本資料時疏忽大意，竟將兩名病徵截然不同的病人記錄弄錯，顯然是嚴重的錯失。
近年本港醫療事故不絕，開錯刀、打錯針、配錯藥、輸錯血等事故屢見不鮮，不僅令到病人的生命安全缺乏保障，同時還打擊市民對公營醫療的信心。應該看到，醫療事故頻生除了涉及個人因素之外，醫療流程上的漏洞以及管理上的問題同樣不能輕視。由醫務人員抄寫血液樣本資料到醫生直接為病人輸血，在整個醫療過程中竟然沒有人發現資料出錯，反映院方對醫療流程的監管工作做得不夠，醫療人員沒有對血液資料進行必要的核對，難免令醫療事故風險大增。院方應對症下藥，堵塞流程上的漏洞。醫管局亦有必要加強醫務人員的培訓，要求醫護人員定期進行分類學習，以熟習悉種醫療程序，務求將醫療風險降至最低。
由於醫療事故所反映的管理問題有一定的普遍性，醫管當局應在完成調查報告後，將有關的資料詳情公開，並提出整體的改善建議，既讓社會大眾能夠知悉事故的因由，亦讓其他醫院有所借鏡，完善醫療程序的監管，減少事故發生。(文匯社評)
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