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2007年10月17日 星期三
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聯合醫院貼錯標籤延誤輸血


http://paper.wenweipo.com   [2007-10-17]
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 ■聯合醫院發生醫療事故,事件疑涉及人為疏忽,院方正展開調查。

 公立醫院醫療事故浪接浪。聯合醫院昨又「自爆」有化驗師錯調兩名病人的血液樣本標籤,結果導致一名剛分娩的嚴重貧血女病人,足足延遲近10小時才獲輸血;另一名並沒貧血,但曾患心臟病的老人科男病人卻被誤輸兩包血。有醫生指,沒有貧血的病人如被誤輸過多血液,會加重心臟負荷,嚴重者更可引致肺積水及加劇心臟衰竭。  ■本報記者 朱樂汶

 院方表示,事發當日由於病房內列印病人資料的電腦系統定期維修,改由人手張貼標籤,結果調亂兩名病人的血液化驗報告,院方正成立獨立委員會調查事件,六星期內完成報告。

兩周第二宗嚴重醫療事故

 醫管局於本月落實嚴重事故呈報系統,兩個多星期已出現第二宗嚴重醫療事故。一名73歲老人科男病人及另一名24歲剛分娩的貧血女病人,本月14日在聯合醫院同時需要抽血化驗,但兩人的血液樣本送抵血液化驗室後,一名化驗師疑貼錯兩人的血液樣本標籤,導致化驗報告調亂。結果,該名並沒有貧血的男病人被錯輸兩包600毫升的血液,而該名剛分娩、出現失血過多的女病人卻沒有被安排輸血。

 事發後翌日,該名產婦的主診醫生巡房,發現女病人仍然「臉青青」,再抽血化驗才揭發事件。

指令系統維修用人手出事

 九龍東醫院聯網行政總監陸志聰表示,根據正常程序,病人抽血後,病房內的臨床指令電腦系統會列印病人個人資料條碼,醫護人員會將條碼張貼在裝著血液樣本的試管上,送往血液化驗室。之後,化驗師會利用電腦將血液樣本上的條碼,配對一張化驗標籤,自動確認血液樣本與化驗報告屬於同一病人。

 陸指出錯程序應發生在化驗室,並非在病房,事發當日凌晨時分,由於該臨床指令系統每月定期維修需停用6小時,醫務人員須改用表格,以人手抄寫配對病人的個人資料及血液樣本編號,結果兩名病人的血液樣本被送到化驗室時,化驗師調亂了兩名病人的標籤,將標籤錯貼不對應的表格。

過量接受輸血或心臟衰竭

 陸志聰表示,該名被錯輸兩包血的男病人,患有心臟病及老人痴呆症,院方一度擔心事件會影響病人的心臟及腎功能,但經主診醫生確認後,兩名病人目前情況穩定。他續稱,事發時化驗室內當值的兩名醫務人員仍照常上班,但院方已成立一個獨立委員會展開調查,六星期內會完成報告呈交醫管局,如調查證實涉及人為錯誤,會按既定人事紀律程序處理。院方亦已向病人及其家屬交代事件。

 中大醫學院外科學系副教授吳志輝表示,過量接受輸血有存在危險,「病人本身可能年紀大,心臟功能不是太好,給予他太多的水份和血液,有機會產生心臟衰竭、氣促和肺積水的情況。」另有家庭醫生指,該名女病人體內的血色素比正常的低近一倍,屬嚴重貧血病人,延遲輸血對病人有一定的影響。

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