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■調查小組主席袁國勇表示，懷疑是運送過程中，含細菌的冷凝水經過血包極微細的裂紋進入血液肇禍。
【本報訊】屯門醫院病人被輸含細菌血致死事件終於揪出疑兇，醫管局獨立調查小組經過2周調查後發現，各項處理程序均無「菌蹤」，惟盛載血包的運送箱出現大量受細菌感染的冷凝水。專家相信，是輸送過程中細菌滋生在冷凝水中，含菌冷凝水經過血包極微細的裂紋進入血液，令血包內血液滋生每毫升5億粒螢光假單胞菌。這些細菌的DNA與死者身上發現的螢光假單胞菌啓合。專家指出，每1萬個血包便有1、2個可能出現細微裂紋，造成細菌滲入的風險。不過，調查小組認為所有醫護人員都依足程序，無人需為事件負責。
調查小組主席袁國勇指出，小組經檢驗後，在盛載血包的發泡膠箱內發現冷凝水，並在冷凝水樣本中發現螢光假單胞菌，經過檢驗，証實這些細菌的DNA與病人身上發現的細菌的DNA相同。他指，由於事件發生在1個月前，因此無法重組血液污染的過程，只能推測可能傳播的原因。
溫差積聚冷凝水滋生菌
根據種種跡象推測，由於維持低溫的發泡膠箱在運送血包期間暴露於室溫，溫差令冷凝水聚積，令本來在發泡膠箱內及自然環境下存在的螢光假單胞菌沾染冷凝水，並透過血包上無法用肉眼看到的微細裂縫進入血包，污染血液。他續指，從血液中每毫升5億粒菌的數量推測，血包在12月20日前感染，與血包運送至肇事醫院的時間啓合。而另一推測則是細菌經抽血人員的手部帶到捐血者抽血位置上，讓細菌有機會進入血包，但可能性較低。
1萬血包有1至2個有裂紋
袁國勇表示，由於血包本身應是密封，因此國際標準並無要求消毒盛載血包的發泡膠箱，但其實每1萬個血包便有1至2個會出現裂紋。但袁國勇強調，此次事故僅為單一事件，流動捐血車、運送車、紅十字會和屯門醫院的血庫均衛生良好，符合國際標準，而相關人員亦跟足指引，因此無人需為事件負責，並指本港的血液處理程序合乎國際要求。本港10年內已使用342萬包血液製品，這是唯一死亡事故，已高於國際標準的每100萬宗輸血中1人死亡的標準。
輸血程序指引無大漏洞
為避事件再發生，小組提出了數項改善措施，包括確保血包、血液運送箱或任何存器無冷凝水，並盡量減少接觸血包，以免血包因碰撞出現裂紋。食物及衛生局周一嶽表示，輸血程序的指引無大漏洞，醫管局同事亦跟足程序，因此是次事故相當罕見，但強調有關當局會盡力杜絕，並會盡快分析小組的建議，落實有關措施。
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