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醫管局獨立調查小組昨日就屯門醫院病人被輸含細菌血致死事件發表調查報告，指各項處理程序均無「菌蹤」，可能是輸送過程中細菌滋生在冷凝水中，含菌冷凝水經過血包極微細的裂紋進入血液。小組強調這是單一事件，無人需為事件負責。
我們認為，雖然整個輸血程序都依足醫管局指引進行，不涉及人為疏忽，但報告過於強調是單一事件，容易給人以避免引起更多的質疑及糾紛、不願正視問題的印象，既不利於取得公眾的理解，亦不利於從制度層面查找不足，堵塞漏洞。當局應該從血的教訓中舉一反三，以提醒醫療人員加強處理事故隱患的意識和責任感，盡可能防止重大醫療事故的發生。
調查報告指盛載血包的發泡膠箱內含有帶菌的冷凝水，是事故的元兇，很可能是因為溫差令冷凝水聚積在血包表面，最終從血包的細小裂縫進入血液。由此可以看到，現時在運送、處理血液的程序上存有漏洞，未能確保妥善處理血液輸送過程中所出現的帶菌冷凝水問題。由於這一事故隱患一直存在，輸血而受到細菌感染的事故就有可能不止一次發生。如果將事故簡單稱為單一個案，無疑是淡化了程序上的隱患，不利於防止同類事故重演。
應看到的是，醫護人員才是醫療程序中最重要的部分。其實，很多漏洞只要醫護人員多走一步，多一分謹慎就可以避免。調查報告如果能夠在這方面給予醫療人員必要的提醒，使他們保持更多的警惕，有利於減少意外的發生。因此，醫療當局應以今次事件為鑒，全面檢視現行的醫療流程及管理工作，加強醫務人員的安全意識培訓，將醫療風險降至最低。(文匯社評)
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