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2008年3月11日 星期二
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屯院錯調血樣標籤用錯藥


http://paper.wenweipo.com   [2008-03-11]

 【本報訊】屯門醫院證實,內科及老人科病房一名醫護人員去年11月誤將兩名女病人的血液樣本標籤調換,導致一名鉀含量過低的病人未有及時補充鉀。另一名鉀含量正常的病人錯誤服用鉀,導致血液內鉀含量超標,兩名病人沒有生命危險並已出院。

缺鉀病人未及時補充

 該院昨證實,內科及老人科病房一名醫護人員去年11月11日凌晨,誤將兩名分別70和85歲女病人的血液樣本標籤調換,導致一名鉀含量過低的婦人未能及時補充鉀,病情惡化,一度要在深切治療部留醫。

 另一名鉀含量正常的病人,因為飲了鉀水,導致血液的鉀含量超標。

 發言人稱,院方11日早上為其中一名病人檢查時,發現化驗結果與病人臨床狀況有差異,院方已即時為兩名病人檢查及治療,並與病人家屬會面,詳細解釋事件。兩名病人分別於同月16及19日出院。

鉀含量正常者攝取過量

 發言人補充,事後醫院已即時透過「醫療事故匯報系統」呈報醫管局。醫院管理層已即時與有關員工會面,了解事件及檢討核對病人資料及化驗樣本標籤的安排。院方亦通知有關部門和員工提高警覺防止類似事件情發生,以及印製抽血傳單提示病房同事抽血過程。院方已培訓更多抽血員,減輕病房醫護人員的工作量。

 另外,醫院管理局發言人證實,去年11月接獲屯門醫院呈報一宗涉及血液樣本標籤錯調的事件,檢視有關報告後,認為事件並不屬於嚴重的醫療事故,沒有即時公布。

 醫管局聯網服務總監張偉麟回應稱,醫療事故有很多原因,是否因錯誤而要深入調查。

 他又說,醫療工作屬高風險行業,要減低錯誤必需加強醫護人員培訓及指引,監察臨床程序。老人科醫生余達明稱,攝取過多鉀質,一般人可以經尿液排出,不會影響健康,但鉀質偏低又不及時補充的話,會有生命危險。

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