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2008年5月31日 星期六
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公院7個月3宗「烏龍」


http://paper.wenweipo.com   [2008-05-31]
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 ■醫院管理局最新一期《風險通報》披露,公立醫院過去7個月曾發生3宗「擺烏龍」事故。圖為曾經發生調亂病人資料的東華醫院。資料圖片

 【本報訊】(記者 李見安)公立醫院醫療事故頻生,醫院管理局最新一期《風險通報》披露,過去7個月曾發生3宗「擺烏龍」事故,包括把2厘米長的腹腔鏡儀器的保護膠遺留在病人體內、向病人進行錯誤劑量電療及調亂病人化驗結果。醫管局回應稱,會調查每宗嚴重醫療事件的發生原因,並透過《風險通報》提高醫護人員警覺性。

 醫管局自去年10月起實施「嚴重事件通報機制」。最新一期《風險通報》公布,除了曾發生遺留氧氣喉導管於病人體內外,亦有一名病人,透過婦科腹腔鏡抽取樣本時,包裹腹腔鏡儀器的絕緣保護膠剝落,令長2厘米及闊0.4厘米的保護膠遺留在病人體內。直至醫護人員在清洗儀器時,才發現保護膠「失蹤」,始知遺留在病人體內。

6個月內12病人自殺

 第二宗「烏龍」事故,一名病人到公立醫院接受前列腺癌電療,但放射治療師在電腦系統中選錯病人姓名,而另一位放射治療師為病人進行電療前,沒有核對病人身份與電腦的資料是否相符,於是為病人錯誤進行不合劑量的電療。第三宗事故則在較早前已公布,今年1月東華醫院錯把兩名前列腺病人的化驗結果對調,無患癌的72歲病人接受了兩個月電療,真正患癌的39歲病人則延遲9個月才獲確診及治療。

 同時,《通報》亦指出,去年10月至今年3月有12名公立醫院病人自殺,當中1位是留院期間自殺,其餘則是出院回家休養期間自殺,他們大都是永久傷殘人士、患有精神病等。當局表示,很難查明他們的自殺原因,這些病人住院期間大都沒有尋死念頭,相信他們是在休養期間發生一些難以預料的事情引致,當局認為急需處理他們的負面及壓抑情緒,亦建議醫護人員加強與病人及家屬溝通,了解他們需要。

醫局會調查每宗事件原因

 醫管局表示,會調查每宗嚴重醫療事件的發生原因。《通報》又提出建議防止再次發生同類事件,包括建議使用非絕緣金屬管取樣,在手術前後檢查儀器;就電療劑量錯誤事件,放射治療師須核對病人身份,及研究如何防止再選錯病人姓名;針對調錯病人化驗結果,醫護必須在貼上標籤前核對病人身份。

 至於醫管局的事故通報系統(AIRS)指出,07年期間排在首5位的事故呈報,分別3,884宗病人跌倒、1,425宗員工在工作間發生暴力事故、2,060宗藥物事故、534宗病人失蹤及403宗貼錯標籤的事故呈報。

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