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■伊利沙伯醫院發生醫療失誤,男嬰被注入10倍劑量嗎啡。 資料圖片
【本報訊】醫療事故頻生,再爆出一名出生僅10多天的男嬰,本月於伊利沙伯醫院接受支氣管鏡檢查時,被錯誤注射比正常多10倍劑量的嗎啡作鎮靜之用,男嬰其後昏迷不醒,經搶救後情況穩定。伊利沙伯醫院發言人表示,事故不會對男嬰造成後遺影響,初步了解相信是處方藥物劑量出錯,該院強調關注事件,重申如發現任何人為錯誤定必跟進。
搶救後轉穩定 院方致歉
伊利沙伯醫院發言人透露,涉及事故的男嬰因小兒黃疸,於本月18日入院留醫,由於男嬰有氣促情況,醫護人員遂於本月23日為他以支氣管鏡檢查,並替他靜脈注入2.5毫克的嗎啡作鎮靜之用,檢查過程順利,醫護人員緊密監察男嬰注入嗎啡後的情況,期間男嬰並未有異常徵狀。完成檢查程序約15分鐘,醫護人員覆核紀錄時,發現早前為男嬰注入的嗎啡劑量應為0.25毫克,而非2.5毫克。
發言人表示,醫護人員發現錯誤後即時為嬰兒處方藥物,抵銷嗎啡可能引起的副作用,並監察其維生指數、血氧、動脈血液氣體情況,及進行多次臨床檢查和化驗,當時嬰兒並沒有出現任何併發症,血氧、血壓和心跳亦無異常,臨床徵狀則呈現渴睡及呼吸稍淺,並無昏迷情況。其後男嬰呼吸情況有所改善,並轉送初生嬰兒深切治療部繼續觀察。發言人強調,現時嗎啡的藥性已完全減退,男嬰已回復正常,能順利餵食,藥物事故並不會對男嬰造成後遺症,該院事後已向男嬰父母解釋及致歉。
疑處方出錯 設專組調查
事件發生後,伊利沙伯醫院已呈報醫管局及醫院管理層。據該院初步了解,事故與處方藥物的劑量錯誤有關,事件中處方的劑量是該藥物作鎮靜用途時建議劑量限度內的4.3倍,該院發言人強調非常關注事件,已成立小組作深入調查,檢討有關處方藥物的程序及安全使用藥物的指引,同時會加強醫護人員對有關藥物處方和覆核程序的警覺性,避免同類事件再發生。他又稱,如發現有任何人為錯誤,定必根據人力資源守則作出適當跟進。
使用過量可致「唔識呼吸」
中文大學醫學院兒科學系副教授韓錦倫表示,嗎啡為麻醉止痛藥,對各種痛症有鎮痛效果,卻會同時抑制呼吸和中樞神經,減低腦部活動,過量使用可致「唔識呼吸」及血壓下降,一旦未能及時搶救,患者或會因腦部缺氧而死亡。而嬰兒面黃及氣促,一般會接受膽管及上呼吸道檢查,但較少使用嗎啡作鎮靜及止痛,若使用適當份量,應不會構成危險,惟部分人會對嗎啡敏感,故醫護會作出支援,並有「解藥」治療。
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