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2009年8月29日 星期六
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打錯嗎啡針 患癌婦7日亡


http://paper.wenweipo.com   [2009-08-29]     我要評論
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 ■北區醫院行政總監文志賢(右)表示,涉及事件的兩名護士都是資深護士,兩人已經被訓斥,上級亦會密切監察她們的工作。本報記者鄺福強 攝

 【本報訊】(記者 郝君兒)北區醫院發生嚴重醫療事故,有護士錯將口服嗎啡注射到末期乳癌患者體內,病人7日後死亡。該院透露,該名50歲女病人本月19日錯誤注射嗎啡後沒有出現不良反應,但曾輕微發燒。院方強調,病人死亡與嗎啡無關,目前正進行調查,個案已提交死因庭處理。事件延至昨天才公布,院方否認有意隱瞞,重申事發後已即時通知病人家屬及向醫管局呈報,但兩名犯錯護士事後只被訓斥,暫未有停職。

北區醫院昨晚公布事故,透露一名50歲末期乳癌女病人入院治療,上周三獲醫生處方抗生素及口服嗎啡,一名護士先為病人進行靜脈注射抗生素,再準備餵病人服用口服嗎啡,由於該名病人身體虛弱,護士需用針筒抽出嗎啡給她服用,當護士準備好,家屬剛好要為病人清潔,所以護士暫時離開,由家人協助餵藥。

院方即檢查 料非致命因

 病人清潔完畢後,另一名護士準備按正常做法用生理鹽水為病人沖洗剛注入抗生素的血管,以免阻塞,但護士誤以為放在桌上、載有口服嗎啡的針筒是生理鹽水,並錯誤打入病人的靜脈注射管中,及至病人的家屬發現,即時通知護士及醫生。

 北區醫院行政總監文志賢昨晚表示,事發後醫生即時為病人檢查,但沒發現有不良反應,院方為病人進行預防性抗生素治療,其間病人曾出現輕微發燒,一直情況穩定,但7日後病人因為癌病去世。他強調,經初步調查後顯示,病人死亡與注射嗎啡無關,又透露誤注病人體內的嗎啡份量很輕微,約為2.5毫克。由於擔心口服嗎啡含有真菌,文志賢透露病人死後曾作測試,最終證實病人沒有受真菌感染。

認人為錯誤 設小組調查

 文志賢表示,事件涉及兩名資深護士,其中負責餵服口服嗎啡的護士,沒有按照醫院要求,非即時服用藥物必須貼上標籤的指引,至於錯誤注射的護士則錯在注射前沒有核實藥物。他強調,已訓斥出錯的護士及提醒所有醫護人員,但兩名出錯護士暫時未有停職。文志賢又表示院方事後已向家屬致歉,亦即時向醫管局通報。

 北區醫院亦發出聲明,強調管理層高度關注及重視事件,認為是次事件是有病房護理人員沒有依循既定的給予藥物指引,純屬人為因素,已訓示有關職員及會監察其表現,該院並成立獨立調查小組深入調查,調查報告將呈交新界東醫院聯網及醫院管理局總部,將按調查結果,根據人力資源程序及守則對牽涉之職員作出適當處分。

病人組織批事故頻仍難接受

 病人互助組織聯盟主席張德喜批評近期本港醫院接二連三發生事故實在是不能接受,今次醫護人員放下嗎啡針筒而離開病人房間,是非常草率及疏忽;至於有關醫護人員只遭訓斥未有停職的處罰是否過輕時,張德喜說不便評論。

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