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——白色「公共產品」與「按病種收費」的反思
陳韻婷
有道是：「不為良相，願為良醫」，「醫」與「相」均是扶危國手，手握濟世之術，責任重大；一國之醫療體系，就是一個時代的體溫計，醫院門診，是救人浮台，還是生財機器，就視乎社保制度能否為其劃出正確的界線。早在去年5月，國務院發展研究中心社會部專家遞交的一份認為醫改「基本不成功」的報告一出，已立刻引發全國哄動。要完善醫療體系，與其閉門造車，不如集思廣益，借鏡外國。
較早前，內地有傳媒提出學習英式NHS的意見，所謂NHS，就是全民醫療保健計劃（英國國家衛生服務體系National Health System），英國的醫療系統成為了今時今日最龐大的機構，2003年，NHS的開支佔全英的GDP的7.7%，職員在英格蘭一地就有100萬，消耗達500億英鎊（港幣約7300億元）。
難學英國「公共產品」
英國政府推銷的「公共產品」，確為英國人所津津樂道，據英國《泰晤士報》早前的調查顯示，四成六的受訪者把NHS選為「二十世紀影響最大的業績」，18%的認為是建立了國民福利制度，而二戰的勝利、以及捍衛民主制度，只能以15%屈居第三。
「公共產品」背後的危機，是單向式的輸出，為政府埋下了財政的計時炸彈；反過來說，當醫務人員工資的五成到九成是從病人的藥費、診療費中支付的時候，赤裸裸的「直接交易」，為白衣天使噴上了銅臭。
醫療保險 改革關鍵
荷蘭專家又怎麼看中國的醫療制度？世界衛生組織中國首席代表貝漢衛(Henk Bekedam)認為中國的醫改基本不成功有幾個關鍵：
第一，醫療保健體系，政府投入資金不足。
第二，醫療保險覆蓋率太低，特別在農村地區比較嚴重。
第三，即使入保，比如農村合作醫療，保險覆蓋的疾病也很少，一些大病醫療保險基本上都不起作用。
第四，報銷體系也有局限，平均只有30%—40%，人們看病花了很多錢，但是能報銷的費用很少。
第五，醫護人員很大部分的工資，來自於他們用藥和檢查產生的收費。
第六，政府沒有協調管理好醫療質量、成本和安全等三方面。政府在衛生領域應該積極一些。
據報道，單是2003年中國的醫療總費達6600億，但政府只負擔17%，反觀歐盟佔80%—90%，而美國則為45.6%。中國醫師協會會長，衛生部原副部長殷大奎指出，中國人口佔世界人口的22%，但衛生總費用僅佔世界衛生總費用的2%；財政投入佔醫院當年支出的比重4%，省級以上醫院在5%，市縣級醫院一般在1%，鄉鎮衛生院在1-5%之間。
同時，社會上的黑診所如雨後春筍，從「散兵游勇」變成具組織雛形的「醫療機構」，潛伏在人口稠密的民居區域之中，尤其是那些以外來民工為主的「城中村」，泛濫成河，這都是因為有了「按項目收費群眾基礎」滋生出的廉價「無牌大夫」，而這亦進一步突出了醫療體制的「缺位」，正規醫院計費程序與單病種限價收費不統一、不協調的矛盾，才令窮人看病百上加斤。
「在歐洲，投資者必須要不斷提高他們的報告體系，向公眾說明他們的醫院和醫生有些甚麼樣的成績和優勢，這些都增加了投資者的責任。」貝漢衛提及歐洲的模式就是通過競爭來改善醫療服務的質量。
「按病種收費」 均衡價格
中國醫院目前大部分都是以「按項目收費」的模式運作的，那就是說病人的收費在於兩個字「多少」(how much)──做了多少醫學檢查？用了多少藥？用了多少治療手段？住了多久醫院？……等等，這些「多少」都一一打入了病人的賬單，拼盤式的消費計算，往往讓人感到住一次醫院的費用，分分鐘貴過住一晚六星級酒店。
貝漢衛認為醫療保險公司應該參與醫改，由其埋單就可以提升服務質素，改善質量。「通過競爭達到提高醫療服務質量目的之前，中國需要有一些改革，首先，確立一個標準的框架，包括專業協會的設立，對標準框架的維護等方面。比如，在中國，有一些醫院是隸屬於醫藥公司的，在我的國家，這是難以想像的，因為有利益關係。主要的事情是建立一個監管的框架，這個框架在沒有建立起來的時候，引入競爭也許起不到正面效果。」
監管框架未建立之前，亦不妨參考其他國家的例子，如美國就以「按病種收費」來改善醫療質素及控制支出，箇中關鍵就是以第三方付費的模式來控制醫院成本，也就是一種「三角關係」。
由於是由保險方向醫院通過一定的形式支付受保人的醫治費用，故保險方必須對醫院服務項目與收費標準逐項審查、了解，並就支付的費用額進行討價還價。目的就是令複雜而隨機性的醫院開支變得標準化，無論在用藥、治療手段乃至於治療過程的消耗品及數量上，都能達到市場的平均標準，這意味著醫院的醫療服務與開支等環節都受到第三方的監察，醫療服務的質素與開銷得以回歸均衡價格之中。
聰明的醫生用最好的方法
中國也有一些地方醫院探索醫療改革的路向。位於魯南中心城市瀟寧的山東濟寧醫院附屬醫院，是其中一所實施了「按病種收費」的三級甲等綜合醫院，改革由2004年開始運作至今，醫院的數據亦反映出改革之效，當中128個病種的醫療費比以往降低了35%，大手術如心臟科降幅達44%，小手術如爛尾炎的降幅也超過40%。
院長武廣華向傳媒分析：「按病種收費的前提是治好病。所以聰明的醫生會用最好的方法，通過精班診斷、適度用藥，通過在盡量短的時間內完成治療，為患者減少痛苦，同時也為醫院節約支出，為自己增加收入。」
正是因為降低了就醫的門檻，很多本來看不起病的病人獲得了良醫良藥，醫院的收入不減反增，院方的數字顯示，住院病人的數字連續兩年上升了20%以上，手術病例亦連續兩年上升30%以上。
院方亦同時針對強烈的「掛號難」、「住院難」、「交費難」及「找名醫難」等問題，改善了掛號交費流程，增加收費窗口和導醫服務崗，擴大專家門診數量，為急危重的「無人陪」、「無醫療費」、「無姓名」的「三無」病人提供無條件急救治療。贈醫施藥，重拾「醫者父母之心」才能重建醫德之風。
所謂「醫者」，除病祛疾，救死扶傷，正因任重道遠，行醫施藥更要小心翼翼。當然，改革需要循序漸進，引入市場競爭之策，加之以第三者的完善監管制度必不可少，為醫療體制匡以正道，更應持之以恆，《衣貫》有云：「夫有醫術，有醫道，術可暫行一世，道則流芳千古！」「牟利」與「不牟利」決定了醫療團體在老百姓心目中的形象，與民奪利，對整個國家而言只會有害無利，這一點，足堪深思。
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