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2007年9月3日 星期一
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藥名相似易混淆 隨時奪命


http://paper.wenweipo.com   [2007-09-03]
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 ■崔俊明表示,胰島素分為不同種類,而且包裝很相似,一旦注射劑量錯誤,可致低血糖、昏迷,甚至死亡。本報記者李見安 攝

 【本報訊】(記者 李見安)本港治療糖尿病的胰島素靜脈注射劑種類繁多,出現打錯針事故亦最多。醫管局在98至03年間接獲228宗有關個案,包括打漏針、打錯劑量等。香港醫院藥劑師學會指,胰島素注射劑量錯誤,可致低血糖,甚至死亡;而早前威爾斯醫院打錯血癌針的「長春新鹼」,它的名稱與另一隻化療藥物「長春花鹼」相近,但用藥份量相差9倍,調亂隨時會奪命。學會指出,部分藥物的藥名及包裝都很近似,易生醫療事故,建議醫護人員多加留意,並呼籲病人留意藥物的名稱及用途。

 醫院藥劑師學會副會長蘇曜華解釋,本港有10多款不同牌子的胰島素,每款的份量不同,容易造成混淆。該會教育總監崔俊明亦指,胰島素分為長效、中效、短效等不同種類,注射方法又分靜脈注射、皮下注射等,但包裝十分相似,一旦注射劑量錯誤,可致低血糖、昏迷,甚至死亡。

胰島素誤用 6年228宗

 醫管局在98年至03年期間,接獲228宗涉及靜脈注射胰島素的醫療事故,是所有藥物中出錯最多的,當中71宗是病人忘記打針、24宗注射份量過多、22宗注射錯誤份量。蘇曜華稱:「患糖尿病的人多數較年長,有時會忘記打針,有時又會打多了,所以最好由親人協助。」

 而最多出錯藥物的第2位,是用來治療或預防低血鉀的靜脈注射高濃度氯化鉀,醫管局在98至03年間接獲112宗個案,包括忘記注射、未有把藥物以鹽水稀釋便進行注射等。其次是注射嗎啡,共有99宗出錯事故,服用去水丸亦接獲77宗。

 香港醫院藥劑師學會早前搜集香港及海外曾出現的嚴重藥物事故作分析,昨日公布「十大須高度警覺藥物」,包括注射化療藥、靜脈注射胰島素、硬脊髓膜外/脊髓內注射藥物、薄血丸等。

此「新鹼」非彼「花鹼」

 崔俊明表示,治療癌症的化療藥物的英文藥名非常接近,容易混淆,其中一種注射化療藥「長春新鹼」(Vincristine),它的名稱與另一隻注射化療藥「長春花鹼」(Vinblastine)相似,容易引起混淆,兩隻都是透過靜脈注射,但前者的一般用針劑量為1毫克,後者為10毫克,相差9倍,「劑量調轉使用,隨時死人。」

 該會會董賴愛倫提醒病人,服藥前留意藥物的名稱及用途,把正在服用的藥物及藥單帶給醫護人員參考,可減低風險。

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