瑪嘉烈醫院嬰兒燙傷事件調查報告出籠，報告雖指出事件屬人為錯誤，卻只接納肇事護士的一面之辭，加上多個疑點仍未釐清，小組就以此作出結論，顯然難令外界滿意。調查報告的目的是查清問題，但報告卻避重就輕，處處為當事人開脫，不但達不到調查目的，反而暴露了公立醫院「醫醫相護」的不良文化，賠上了醫院信譽。當局必須檢討公營醫院的管理文化，加強醫護人員問責性，並考慮設立獨立醫療事故調查機構，保證調查結果客觀中立，避免「自己人查自己人」的情況。

嬰孩在洗澡時被嚴重燙傷，自然與人為出錯有關，只要該護士坦承錯誤，根本不需要三個多星期的調查工作。現在報告指出事故是由於護士違反指引，以手掌試水溫所致。但究竟嬰孩在熱水浸泡了多久，過程中有否異常等問題仍然未有查清。加上護士在作供時為逃避責任，有可能以謊言掩蓋真相，委員會只憑單方面證供就作出結論，令報告的可信性成疑。況且，為嬰孩洗澡是護士的基本工作，但該護士竟然一直都沒有遵守指引，罔顧嬰孩安全，這種不負責任的態度理應嚴懲，怎可能只調離兒科病房再培訓了事？報告將該護士的責任輕輕帶過，更令外界有包庇縱容之感。

近年公立醫院的醫療事故屢屢發生，當中固然存在各種技術上的問題，但更多的卻是人為的疏忽。不少事故本來都可以避免，但由於醫護人員沒有遵守指引，或是貪一時的方便，結果釀成意外。醫護人員掌握着傷病者的生命健康，各種醫療程序都須做到一絲不苟，不能有半分鬆懈，過去屢屢發生的醫療事故，其實正暴露醫護人員的責任心嚴重不足。這次嬰孩燙傷事故受害的不僅是嬰孩及其父母，更在於調查委員會提出一份文過飾非、推卸責任的報告，令整個公營醫療的聲譽都受到嚴重打擊。

醫管局必須繼續跟進事件，並且盡快與嬰孩父母協商賠償問題，以顯示院方負責任的態度。局方也要汲取事故教訓，一方面完善各種醫療指引，並設立懲處機制，確保醫護人員嚴格依循指引工作。另一方面，醫管當局必須深刻反思和檢討公立醫院的管理機制，加強對在職員工和新入職員工的職業道德培訓，培養他們無論在任何情況下，都視病人為親人的職業精神。只有教育和懲戒雙管齊下，才能提升醫護人員的責任心，將醫療事故的發生率降到最低。