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■醫局公布去年第四季重大醫療事故,當中2宗涉及左右不分的錯誤部位醫療程序。 資料圖片
——實習麻醉師醫療事故 3歲女童幸獲「修正」
香港文匯報訊 (記者 姚寶) 醫院管理局公布去年第四季重大醫療事故,當中2宗涉及左右不分的錯誤部位醫療程序,包括一名實習麻醉師在3歲女童的小腸氣手術中,進行神經線阻隔時,左右腿不分;另一宗涉及醫生手術時錯切病人右邊輸尿管。此外,有4宗遺漏醫療物料,分別在病人體內遺留承托架、導管及紗布等。醫管局表示,已檢討及分析事故原因,並提出改善建議。
醫院管理局昨日發表最新一期《風險通報》,分析了2宗涉及錯誤部位的醫療程序,以及4宗遺留醫療物料於病人體內的個案。2宗涉及錯誤部位的醫療程序均出現左右不分,1名3歲女童進行小腸氣切除手術並已作全身麻醉,實習麻醉師應在其左腹股溝進行神經線阻隔,但卻「左右不分」,誤在右邊進行有關程序,不久發現出錯並且修正,最終順利完成手術,女童在同日出院。
另外,有病人在進行雙J輸尿管導管手術時,錯誤移除右邊導尿管,最終左右導尿管均須移除。
頸椎手術後 承托架留體
4宗遺留醫療物料於病人體內的個案中,涉及一宗頸椎手術,病人在完成手術後,醫護覆核醫療物料數量無誤,病人被推回康復室,在助手查詢之下,負責手術的外科醫生才發現一承托支架竟然遺留在病人體內,於是醫院翌日為病人進行緊急手術,最後成功將支架取出。
其餘3宗遺留醫療物料在病人體內事故,包括紗布和硅酮製導管等,有病人在進行植入導管手術後一周內傷口膨脹和滲出血水,其後發現有紗布遺留在傷口;另有病人在進行右半結腸切除手術後2個月感到腹痛,結果發現有一節20cm的導管被留在腹中。
3宗誤辨病人身份
另外,《風險通報》又分析了5宗病人自殺個案和當中值得汲取的經驗。而呈報的25宗重大風險事件中,包括22宗藥物事故,及3宗錯誤識別病人身份的個案。醫管局已深入檢討及分析事故的根本原因,並提出相關改善建議,以防止日後再發生同類事件。
去年處方問題373宗
今期《風險通報》亦提醒前線醫護涉及冷藏裝置的風險,並分享管理、操作及保養冷藏設備的實用「貼士」,確保有關裝置可有效貯存血液製成品、血幹細胞、藥物及疫苗等醫療物資。《風險通報》亦披露,去年第三、四季早期事故通報中,涉及處方問題的個案多達373宗,涉及行政問題則達344宗。
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