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2014年7月26日 星期六
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嚴重醫療事故首季14宗 醫局檢討


香港文匯報訊(記者 葉佩妍)醫管局公布的新一期《風險通報》指出,公立醫院今年首季共呈報14宗嚴重醫療事故,包括7宗在病人體內遺留醫療物料、1宗不必要延續藥物處方、1宗在錯誤部位進行程序、4宗病人自殺及1宗妊娠死亡的個案。醫管局表示已深入檢討及分析事件的原因,亦提出改善建議,以防止日後再發生同類事件。

7宗涉病人體內遺留物料

7宗病人體內遺留醫療物料的個案中,一名孕婦於分娩時,由一名產科醫生用儀器在胎兒的頭皮監測心跳,其後由助產士移走儀器。翌日,該嬰兒發現有黃疸病並於新生嬰兒病房接受治療,5日後出院。1個月後,嬰兒的頭皮腫脹,經過X光檢查後發現有直徑半厘米的金屬圈留在頭皮,最後成功移除。

另外,一名結腸癌病人接受腹腔鏡手術3個月後出現腹痛,其後發現體內有一條12厘米長的矽管,需再以手術取出。《通報》指出,負責手術的外科醫生於手術臨完結時,吩咐一名護士準備一條有3個洞口的矽管作傷口引流之用,並放進病人腹內。然而,該矽管在手術紀錄中並沒有寫下其長度及管上洞口的數目,於是矽管被移除時醫生並沒有留意到矽管斷裂了。直至病人出現腹痛,才揭發矽管於第三個洞口斷裂並留在病人體內。

此外,一名骨性關節炎病人及一名接受切除腎石手術的病人,被發現體內分別留有1厘米長的斷裂鑽頭及4.5厘米長的破爛導管,兩人均需再接受手術取出醫療物料。

醫管局亦接獲31宗重大風險事件的呈報,當中包括29宗藥物事件,以及兩宗錯誤識別病人身份的個案,《通報》同時分析了17宗忽略病人已知對藥物敏感的事件。

《通報》亦特別提出數宗涉及使用磁力共振掃描儀器的險失事件,包括在填寫接受磁力共振掃描的表格時,並沒有填上病人的體內有否植入任何儀器,導致數名病人需要延遲進行檢查。醫管局提醒醫護人員,需注意一些不能兼容於磁力共振儀器的裝置,可引致儀器失靈以至病人燒傷或死亡。

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