[2004-10-07] 病人輸錯血實習醫生認疏忽 放大圖片
調查小組指出，輸錯血事件源於一名實習醫生的人為疏忽。但小組主席張偉麟(左一)認為，實習醫生的工作量與身體狀況並非構成輸錯血事故的主因。旁為威院行政總監馮康和中大醫學院副院長鍾國衡。 (羅瑩芝 攝)
【本報訊】（記者 羅瑩芝）威爾斯親王醫院病人被錯誤輸血事件已調查完畢。調查小組發現事件純粹源於一名實習醫生的人為疏忽。小組主席、新界西聯網總監張偉麟指出，該實習醫生在抽血前跳過了病人核實程序，以致犯下嚴重錯誤，與醫生本身的培訓、工作量以至身體狀況和有關醫生的臨床判斷無關。小組建議醫管局引入科技支援，減低人為出錯的機會，並對該名實習醫生嚴重警告。
威院輸血事件調查小組前日已向涉事病人家屬解釋報告內容。主席張偉麟和成員之一的醫管局高級行政經理劉少懷亦有出席昨日的記者會，與威院行政總監馮康和中大醫學院副院長鍾國衡一同交代調查結果和處理方法。
抽血前未核實病人身份
張偉麟先講述事發經過。他說，74歲的楊婆婆因胃出血致嚴重貧血，需留院治療。當日由於一名實習醫生請病假，涉事的實習醫生要與另一同事分擔其工作，結果早上8時開始工作，至傍晚為楊婆婆抽血化驗血型，讓護士到血庫提取所需血液。翌日凌晨3時該實習醫生報稱喉痛不適，當值完畢後更請了一天病假。
張偉麟指出，涉及事件的實習醫生的工作量沒有異常地增加，抽血時或許身體有少許不適，但都不足以構成事故的發生，而該醫生亦承認在抽血之前，沒有依照指引進行病人身份核實程序，以致把鄰床病人錯認作楊婆婆，引發輸錯血意外。劉少懷補充，醫管局指引說明，醫生抽血前須核對病人的膠手帶、表格和病歷標籤，確認身份無誤後才開始抽血程序。
沒察覺病人輸錯血反應
就臨床判斷問題，張偉麟指楊婆婆接受第一次輸血時出現的發燒、顫抖等徵狀，是典型的輕微輸血後反應。「由於輸匯始終唔係自己匯血，所以病人出現輕微反應係好普遍。」他透露病人家屬事後補充，病人當時有嚴重頭暈、骨痛、冒汗和氣喘，惟醫生沒有察覺。他稱這些重大輸血反應正是輸錯血的症狀，然而並非所有症狀都清楚表現，故認為有關醫生沒有犯上臨床判斷的失誤。
調查小組就事件向醫管局提出6項建議(見表)。劉少懷表示，該局已接納和逐步落實有關建議，包括發放以症狀為基礎的輸血後反應臨床指引。
馮康則透露，該院已在2星期前推出大型宣傳計劃，提醒醫護人員注意病人身份的確認程序。至於目前在東區醫院試驗推行的「識別病人身份輸血程序計劃」，他指識別條碼的技術性問題仍有待評估，故現階段不會在新界東聯網的醫院推行。
他又謂，楊婆婆現時仍在威院留醫，情況良好，相信不久後便可出院。
輸錯血嚴重可引致腎衰竭
養和醫院血液科顧問醫生趙健華接受訪問時解釋，若然病人在輸血期間出現過敏反應，最理想的處理方法是停止輸血。「理論上唔應該繼續畀，因為輸得越多後果越嚴重。」他指出輸錯血會影響腎臟，嚴重可致腎衰竭。不過，如病人事後再沒出現過敏徵狀，也無需「洗腎」，即表示「問題已經解決冲」，病人不會有任何後遺症。
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