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■威院行政總監馮康(左)和腫瘤科部門主管陳德章(右)向傳媒解釋威院醫療事故。本報記者高仲明 攝
【本報訊】（記者 陳朗昇）儘管醫院管理局行政總裁蘇利民稱連串醫療事故被踢爆是有「政治目的」，言猶在耳，公立醫院醫療又爆嚴重失誤。繼上周六被揭發錯誤為女病人脊髓注入化療藥物後，沙田威爾斯親王醫院再爆出兩名資深的放射治療師，為一名58歲患上肺癌的男子進行放射治療時，涉嫌違反指引，其中一人沒有做好監察工作，結果治療中心點偏差4厘米，病人原本健康的右肺受到放射治療。不過，威院認為這錯失「對病人及療程沒有影響」，僅對相關治療師處以「訓導」。
威院臨床腫瘤科主管陳德章昨日召開臨時記者會稱，是次失誤是個別事件：「我們治療人次達3萬餘，我做了部門行政主管5年，這是第一次發生，我也希望是最後一次發生」。行政總監馮康表示，事故發生後已即時通知病人及其家屬，不認為醫院有隱瞞事件。
犯錯兩放射師僅被訓導
事故在今年2月被院方發現，病人當時已接受3周混合化療及放射治療。兩名年資分別超過10年及5年的放射治療師，其中一位應根據模擬器紀錄，在病人皮膚畫出放射治療中心點的定位，但估計有人把部分電腦記號當作中心點，使畫位偏離正確位置4厘米。另一位應監察畫位的放射治療師，並沒有核對有關程序及結果。
院方發現失誤後即時停止第二階段治療，並採取補救治療，發現未有對病人正常細胞造成損害，電腦掃描亦顯示病人肺部腫瘤縮小，病人現時健康穩定並毋須住院。威院其後成立委員會調查事件，有關報告亦已完成。
陳德章承認以往處理放射治療的技師角色並不清楚，事發時兩人可能是「夾手夾腳」進行有關程序，而非一人負責畫位、一人負責檢核結果。
不過，馮康認為「事件對病人健康無影響，他的腫瘤亦受到控制」，2名涉及事件的放射治療師，僅被顧問醫生訓導。雖然內容有書面記錄，但二人並無被停止職務或作其他懲處。
馮康指失誤對病人無礙
院方亦作出措施改善有關程序，包括在模擬器投射範圍，加強燈光以減低畫偏機會；其次在放射治療前，以直線加速器再放多一張影片，確定影像；以及確定有關定位程序，由一位放射治療師處理，另一位負責監察。
打錯針報告料月內完成
此外，醫管局已成立調查委員會，調查有醫生錯誤把化療藥物vincristine錯誤注入病人脊髓的事故原因。委員會3人組，分別由加拿大瑪嘉烈醫院內科腫瘤部教授鄧諾出任主席，而成員則包括香港醫學專科學院主席鄧惠瓊，及醫管局質素及安全總監梁柏賢。
錯打化療藥物調查報告預計在一個月內完成，委員會也會提出建議，防止同類事件再發生。
馮康澄清，腫瘤科醫生工時不特別長，部門31名醫生中僅有8名為受訓醫生，其他醫生全部擁有專科、教授及顧問醫生的資格。院方亦因應事故引進臨時措施，對較危險、須經靜脈注射的藥物，會改由50毫升容量的注液袋向病人輸入藥物，不再使用針筒注射，而涉及事件的女醫生，已被停止所有臨床職務。
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