威院打錯針 涉制度及人為失誤

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　■威爾斯親王醫院醫療事故專責調查委員會主席鄧諾表示，打錯針事件涉及人為及制度錯誤，委員會將於2周內提交報告。本報記者梁祖彝 攝

　【本報訊】威爾斯親王醫院女病人被打錯針致死事件，醫管局專責調查委員會仍在進行調查，初步發現事故涉及制度及人為出錯因素，有關失誤屬於非常罕見。報告將於兩星期內完成，並會向醫管局提供建議改善服務質素。

調查委會已晤死者家屬

　威爾斯親王醫院醫療事故專責調查委員會日前到發生藥物事故的地點，即日間癌症治療中心視察，了解病人生前接受化療藥物注射的環境及設施。21名與事故有關人士又向委員會提供書面資料，其中11人及死者家屬其後更被安排會面。

　專責調查委員會主席、加拿大瑪嘉烈醫院內科腫瘤部教授鄧諾形容，是次事故屬於「極度罕見」，調查仍在進行，但初步認為事件牽涉多個原因，與系統及人為因素有關，並非特定原因出錯。他認為，威院醫護人員的培訓及質素良好，事後的補救措施亦有效預防同類事件發生，例如以滴注袋代替針筒注射，惟制度仍有改善空間，例如醫護人員是否跟足指引工作。

檢討制度 並向公眾交代

　鄧諾稱，今次調查純粹檢討整個制度，並非針對特定人物，故不會點名指出何人需要負責。調查委員會完成調查工作後，會撰寫報告交代事件始末，呈報行政總裁蘇利民及向公眾交代，亦會建議數個改善措施予醫管局參考，預計2至3星期會有結果。

　事件源自一名患有急性淋巴白血病的21歲女病人，於今年6月15日在威院進行治療期間，經脊髓被錯誤注入化療藥物「長春新鹼」(Vincristine)，病人於本月7日離世。