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2007年8月18日 星期六
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9大醫療事故 10月起通報


http://paper.wenweipo.com   [2007-08-18]
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■醫院管理局質素及安全總監梁�狠�(中)表示,嚴重醫療事件機制於10月實施,要求前線醫護自願呈報九大類醫療事故。

 【本報訊】(記者 潘頌禧)公立醫院醫療事故頻生,大部分更由傳媒踢爆,醫院管理局遂於10月起實施「嚴重醫療事故通報機制」,要求醫護人員通報涉及人命傷亡的9大嚴重醫療事故,包括打錯針或輸錯血,惟一切僅屬自願性,並只會視乎嚴重性向公眾交代。有病人權益組織對自願性通報的成效存疑。

 醫管局訂出的9大嚴重醫療事件類別,包括涉及手術位置錯誤事故、留下工具於病人體內的手術、導致病人永久喪失功能或死亡的藥物事故及被合理認定為無可避免的意外或嚴重傷殘事件等(見表),均要即時向上級通報,惟當中並無包括經常發生的認錯遺體事件。該局質素及安全總監梁�蠸撣挭嚏A嚴重醫療事故應涉及對病人有永久性傷害。

藉此改變過往通報文化

 新機制又要求醫護人員,即時採取減低病人傷害的措施及通知病人家屬,並於24小時內通過醫療事故匯報系統向局方通報,48小時內成立調查小組,有需要時會邀請海外專家協助,2個月內完成調查報告。醫管局亦會向內部發出「醫事警訊」分析及檢討事故成因,以及舉辦病人安全論壇增加醫療事故的透明度。

 醫管局主席胡定旭指出,機制不會決定涉案醫護人員的懲處,一旦發現有人為失誤,便會交由人事部評定是否需要處分。梁�狠撣犮R,外國研究顯示95%醫療事故均是系統性造成,前線醫護難免會感壓力,雖然新機制依賴員工自願上報,但可讓他們獲得公平對待,並希望藉此改變過往的通報文化。

自願呈報或存灰色地帶

 不過,過去發生的醫療事故大多由傳媒揭發,新機制亦會通報傳媒,惟只限於每半年的嚴重醫療事故統計數字。梁�狠撣挭嚏A部分事故需要尊重病人及其家屬的私隱,若然涉及人命傷亡,局方亦有責任向公眾交代,強調任何醫療事故都會公平及透明處理。

 社區組織協會病人權益幹事彭鴻昌指出,通報機依靠醫護人員自願呈報,存在灰色地帶,過去院方向病人家屬交待事故時亦不夠完整,建議當局指派資深醫生決定需要呈報的事故,並將調查報告交給病人及家屬參考。前線醫生聯盟主席羅智峰則希望,當局應加強透明度,主動向公眾交待事故。

 另外,威爾斯親王醫院打錯針報告已經完成,預料下周提交行政總裁,涉案醫生現已復工,但不能擔任臨床職務。

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