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■威院專責調查委員會成員鄧惠瓊(左)表示，涉案醫生不知自己出錯，相信其他醫生也未必知道長春新鹼注射入脊髓將引致死亡，因此建議加強培訓。
【本報訊】(記者 潘頌禧)醫院管理局完成威爾斯親王醫院打錯針，導致血癌少女死亡事故的調查報告，承認當中有人為及制度上錯誤，涉案醫生未有做足三核五對的藥物覆檢工作，甚至事後一直懵然不知，不認為自己有遺漏。報告又提到，其他醫護人員很可能也不知將有關化療藥物打入脊髓會引致死亡。有病人組織對報告的結論表示震驚，病人家屬則指會申請法援追究法律責任。
威院藥物事故專責調查委員會的報告指出，由於靜脈注射的長春新鹼(Vincristine)及脊髓注射的阿糖胞(Cytarabine)是一同送往威院日間治療中心，並於同時間及同地點使用，藥物標籤及存放的制度未夠完善，醫護人員又未能確實知悉若將長春新鹼注入脊髓會致命，最終導致將兩隻藥物調亂使用。
藥物欠覆檢 標籤制度不妥
報告又披露，涉案的醫護人員未有遵從藥物管理的指引，未有檢查長春新鹼的的處方紙，並無意識到該藥不能打入脊髓。委員會成員鄧惠瓊相信，該名女醫生未有做足三核五對工作，包括覆核藥名、病人姓名、劑量及服用途徑等資料，「如果做足的話，應該可以大大減低事件發生的可能性。」
鄧惠瓊指出，該名女醫生於3日後在同事通知下，才驚覺當日替女病人打錯針，即使在接受調查時，當事人亦未能解釋出錯的原因，「(她)沒有覺得自己有所遺漏。」她說，長春新鹼面世50年以來，全球曾發生55宗同類事故，屬於非常罕見事故，相信其他公立醫院醫生甚至未必理解該藥不能打入脊髓，因此呼籲前線醫護做足檢查程序。
竟不知化療藥不能入骨髓
醫管局質素及安全總監梁柏賢承認，事故非常嚴重，局方需要負擔錯誤的責任，有關部門會與死者家屬商討賠償。報告又提到，涉案醫生被上級評價為做事負責、聰明及能幹，過去並無出現嚴重醫療錯誤，至於會否處分該名醫生，梁指會交由人事部處理，最嚴重懲處方式是革職。醫管局行政總裁蘇利民則說，會成立一個由人力資源主管出任主席的委員會，約見有關員工及作出跟進行動。
病人組織批培訓督導機制
對於報告指其他醫生未必知道長春新鹼打入脊髓的嚴重後果，社區組織協會病人權益幹事彭鴻昌表示震驚，他認為事件反映前線醫護未能完全掌握注射程序，培訓及督導機制有所不足，希望醫管局改善治療程序，醫護人員必須遵守既定指引。
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