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2007年10月4日 星期四
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清水當消毒水 伊院手術離譜


http://paper.wenweipo.com   [2007-10-04]
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 ■爆出清水當消毒藥水並重複使用的伊利沙伯醫院。

 【本報訊】(記者 朱樂汶)醫院管理局本月起實施「嚴重醫療事故通報機制」後,昨首次「自爆」,伊利沙伯醫院有醫護人員誤將過濾清水當作消毒藥水,清洗一名腦科病人手術前後使用的超聲波引導器,其後另一批醫護人員再將已消毒的膀胱鏡浸入同一盤清水內,先後替四名前列腺病人進行膀胱鏡外科手術。醫院指牽涉事件的五名病人在消毒程序中可能被交叉感染,但由於事故涉及幾組醫護人員,難以交代責任問題,院方成立四人調查小組,於八星期內向醫管局提交報告。

 醫管局表示,本月2日晚,伊利沙伯醫院醫護人員在大型手術室替一名25歲男病人進行腦膿腫外科手術時,誤將用淺藍色器皿盛裝的過濾清水,當作是一種呈淺藍色、名叫cidex-opa的新引用無氣味消毒劑,醫護人員將替腦科病人做手術的儀器超聲波導引器浸在清水盤,誤以為已經新消毒劑消毒。事實上,該盤清水本身是供同一手術室內,分開進行手術的前列腺病人使用。

包括1腦科及4前列腺病人

 隨後,另一批醫護人員使用同一盤清水,按正常程序清洗浸完消毒藥水的膀胱鏡後,為三名前列腺病人進行手術。又過了一段時間,當該名25歲腦科病人做完手術後,醫護人員又重複犯錯,將病人使用過的導引器放在早前誤以為是新消毒劑的清水內。豈料,該盤被重複使用多次的清水,之後又再用來清洗已消毒的膀胱鏡,替另一名前列腺病人進行手術。最後,是一名醫護人員發現那個導引器放在盤裡一段長時間也未被處理,才揭發這宗「荒唐」的醫療失誤。

清水盤無貼標籤出事

 在整件醫療事故中,該名腦科病人使用的醫療儀器從未經過消毒程序,五名病人更「離譜地」共用同一盤被誤作消毒藥水的清水。伊利沙伯醫院行政總監熊志添稱,初步分析,失誤的主因是有醫護人員忘記替該盤清水張貼標籤,加上另有醫護人員誤將過濾清水當作新的消毒藥水。他解釋,新消毒劑並非首次使用,但推測最大混淆是兩星期前才新引入的消毒藥水的顏色是淺藍色,與盛載清水的淺藍色器皿顏色相近,導致犯錯。他指盛裝清水的器皿底部可能留有消毒藥水殘餘,因此感染疾病的風險不太大。

 不過,他說由於事故涉及幾組醫護人員,難以交代事件是涉及人為錯失還是系統出現問題,但院方在事件發生後,已即時呈報醫管局管理層,並成立四人專責小組展開調查,八星期內向醫管局提交報告,「有時一些單一事件,很難知道箇中的原因。」另外,院方亦即時檢討有關手術室儀器消毒程序及標籤系統,防止同類事件再發生。

 熊志添又指出,院方擔心牽涉事件的五名病人在消毒程序中可能被交叉感染,所以為確定該名腦科病人並未患有經體液及血液傳染的疾病,如肝炎等,事後已即時為病人進行血液樣本化驗,並同時為四名年齡介乎70至89歲的外科病人處方抗生素以作預防,經化驗顯示五名病人現時情況穩定,但院方已向病人及其家屬致歉。

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