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2009年9月26日 星期六
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插錯肺拔錯牙 公院事故離譜


http://paper.wenweipo.com   [2009-09-26]     我要評論
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 ■周一嶽表示,會要求醫管局以公開和透明的態度處理醫療事故。本報記者梁祖彝 攝

 【本報訊】(記者 李見安、邱益忠)公立醫院失誤事故愈揭愈多,醫管局昨公布新一期《風險通報》再爆8宗事故。其中3宗屬「調錯身份做錯手術/治療」,包括把兩名嬰兒身份對調,令一名沒有「爆肺」的嬰兒進行不必要的胸腔引流手術。另有一宗個案,3名牙醫為一名病人拔牙,「人多手腳亂」之下病人被拔錯牙,最「離譜」的一宗是,醫護調校靜脈注滴率過急,引致病人出現藥物中毒。醫管局提醒醫護,應遵守手術前核查的程序,包括確認病人身份等,以加強手術安全。

 最新一期《風險通報》中,講述8宗事故。一名剛接受心臟手術手術、正使用呼吸機的嬰兒A,及一名有嚴重呼吸困難的嬰兒B,醫生同時查看兩名嬰兒的胸肺檢查X光片,其中一張X光片發現氣胸(爆肺),醫生認為是嬰兒A,遂為其進行胸腔引流,卻找不到氣漏,才發現自己把X光片調轉,患氣胸的是嬰兒B。

屢屢擺烏龍 錯施眼手術

 第2宗個案的病人A,右眼需接受激光手術,病人B則接受左眼激光手術;醫生叫病人B入房做手術,但病人A走進,醫生發現其左眼有視網膜衰退跡象,為其進行激光治療。之後,另一位醫生叫病人A入房做手術,但病人A稱已做手術,才揭發「擺烏龍」。

三醫生「接力」 弄錯病牙

 第3宗是一名要拔掉右面頰3顆牙的病人,牙醫A負責為其核實情況,手術則交由牙醫B及牙醫C負責,之後牙醫B為病人進行局部麻醉,牙醫C竟錯誤拔掉病人左面頰的一顆智慧齒,最後由護士揭發。

弄錯身份 無端注射除鉀

 此外,有一名護士弄錯病人身份,為一名體內鉀含量正常的病人注射有助除鉀的鈣質,才發現鉀過量的病人已出院一星期;另有3宗失誤,關於醫院內部運送危殆病人往手術室時,可攜式呼吸機突然關掉、呼吸機喉管未能接駁及呼吸機喉管未能駁往病人身上;最後一宗是病人首次靜脈注射防抽筋藥物時,因醫護調校靜脈注滴率過急,引致病人中毒。

 醫管局外科中央統籌委員會主席莫碧添於《風險通報》內指出,該局最近推出手術前核查政策,手術室醫護應在手術期間稍作停頓,以確認病人身份,及於正確身體部位施行正確的手術程序。

 呼吸系統科專科醫生曾華德稱,嬰兒被錯插胸腔引流管後遺症不大,「反而是父母知道自己子女無辜被插流管,情感上會受傷害。」兒科專科醫生陳以誠對事件感震驚,擔心無辜被插胸腔引流管的嬰兒,日後有「爆肺」危機。

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