【本報訊】(記者 李見安)醫管局昨日公布的最新一期《風險通報》再自揭公立醫院10宗醫療事故。其中有兩宗是病人被錯誤處方重藥,兩人均被注射多4倍劑量的鎮靜劑「咪達唑侖」(Midazolam)。有藥劑師指出,注射高劑量鎮靜劑有機會抑壓呼吸系統,嚴重可致死。此外,遺留醫療物品在病人體內事故今期亦繼續發生,其中一名母親分娩後一個月,始發現其陰道被遺留一塊紗布。總結公立醫院在過去兩年共發生84宗嚴重醫療事故。
《通報》指出,被錯誤落重藥的兩名病人,均在接受電腦掃描前,需要注射「咪達唑侖」,前者原本應注射2毫克「咪達唑侖」,但醫護人員卻誤把毫升當作毫克,結果病人注射了10毫克,較原來所需多4倍劑量;後者則要注射3毫克「咪達唑侖」,醫護以生理鹽水稀釋「咪達唑侖」後,竟加重劑量至15毫克「咪達唑侖」,X光部門沒有起疑下,便把所有劑量注射病人體內,但報告沒有交代病人之後的情況。醫管局建議,公立醫院病房應只提供一種濃度、每毫升含有5毫克的「咪達唑侖」,以免出錯。
抑呼吸降血壓 嚴重可致命
香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明向本報稱,「咪達唑侖」屬危險藥物,是常用鎮靜劑,在醫院只作針劑使用,其口服製品則是俗稱「藍精靈」的毒品。他說,病人在接受檢查前使用「咪達唑侖」,可令肌肉放鬆,但過量使用會抑壓呼吸、令血壓下降,嚴重足以致命。
產後紗布留體內 逾月始發現
《通報》又提及,統計2008年及2009年的嚴重醫療事故,共發生84宗嚴重醫療事故,當中有23宗是手術後遺留物品在病人體內;最近亦發生3宗同類事故,其中一名孕婦在生產期間陰道出血,醫生用紗布為她止血,但之後沒有點算紗布數目,產婦一個月後因不適求診,才發現在其陰道遺留一塊紗布。
病人誤服化學物 醫生險做錯手術
另外,《通報》亦講述屯門醫院一名病人誤服化學物,病人床頭放了一樽採集尿液樣本的樽瓶,病人不慎服用了樽瓶內的硼酸粉末;另有3宗事故,包括兩宗是醫生差一點為病人在錯誤位置做手術,及一宗是手術病人與同意書的名稱不符;最後一宗是病人需要使用氧氣治療,病房支援人員誤會已開啟氧氣筒,其實一直沒有開啟,直至折返病房時才發現。
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