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香港文匯報訊 (記者 袁柏恩) 沙田威爾斯親王醫院一名醫生錯誤輸入藥物紀錄,使一名84歲女病人獲處方的薄血藥「華法林」,比應有劑量減少一半。老婦後來出現中風症狀入院,併發尿道炎及敗血症,後不幸離世。該院昨公布事故調查報告,認為事件主要源於電子系統複雜及醫生欠缺相關訓練、藥房職員難核實劑量等。院方將承擔責任,與家屬商討賠償安排,個案已呈交死因裁判官。另外,涉事件的醫生將由院方按既定人事程序跟進。
老婦用藥減半 中風入院奪命
報告顯示,今年8月一名84歲老婦到威院內科專科門診覆診,醫生為她調節「華法林」劑量時,欲將逢單數日2.5毫克及逢雙數日2毫克的劑量,改為每日服用2毫克。但輸入電子藥物處方系統時,刪除了逢單數日2.5毫克的劑量,結果令藥單顯示「逢雙數日2毫克」,即病人須隔日服藥,劑量比原先的用藥量減少一半。老婦8月28日出現中風症狀送往威院。其後情況惡化,患上尿道炎及敗血症,於9月5日不幸離世。
調查委員會認為,電子藥物處方系統複雜,且部分服用「華法林」的病人須分流至非「華法林」指定診所,醫生未必熟悉處方及注意事項。該會建議改善藥物處方系統設計,加強訓練醫護人員。如須更改劑量,應輸入全新處方而非更改舊處方,並應加強「華法林」診所服務。
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