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香港文匯報訊（記者 劉雅艷）瑪嘉烈醫院兩名護士於5月為病人轉送病區期間，因短暫停用呼吸機而令病人死亡。瑪嘉烈醫院昨日公布調查報告，認為事故涉及人為判斷落差，護士需要加強培訓及警覺性。2名涉事護士已返回工作崗位，有待院方作人事程序跟進。醫管局表示，已收到並接納調查結果及報告提出的建議。當局會責成瑪嘉烈盡快落實各項建議，避免同類事件再發生。
是次嚴重醫療事故涉及一名在瑪嘉烈醫院荔景康復大樓療養、患有罕見的晚期運動神經元疾病的57歲女病人。已留院8個月的女病人呼吸衰竭，需要透過無創傷性呼吸輔助器（BiPAP）面罩，接受氧氣治療。在5月26日，2名資深護士將病人運送到同一病房內的另一病格，以進行病房清潔及消毒。有關護士基於病人當時的臨床情況穩定，血含氧量正常，以及預期轉送過程短暫，判斷病人可以「拔喉」暫停氧氣治療。惟病人在轉送期間情況轉壞，最終於同日離世。
高估停氧能力 已受培訓復工
獨立調查委員會昨日完成調查，認為事故涉及人為判斷落差。肇事的2名資深護士具備9年以上經驗，曾接受使用BiPAP的培訓，亦曾照顧同類病人，對氧氣治療的指引，及運送危重病人的規程有所認知。由於病人在事發當日早上，可短暫停止BiPAP以進行面部清潔及吸入藥物治療，加上其臨床情況穩定及血含氧量正常，故2名護士高估了病人過床過程中，停止氧氣治療的承受能力。2名護士對病人離世深感歉意及難過，並休假一段時間。其後二人再接受培訓，現時在上司的督導下重回工作崗位，有待院方作人事程序跟進。
委員會評估，事故亦涉及在荔景康復大樓工作的護士，較少接觸BiPAP，以致出現判斷落差，故認為有需要加強醫護人員使用BiPAP的培訓，並提醒他們注意運送危重病人的指引，以提高警覺性。鑑於現時醫管局的BiPAP使用指引，只適用於慢性支氣管炎病人，故委員會建議擴大有關指引以涵蓋更多臨床情況，包括運動神經元疾病引起的呼吸衰竭。而指引亦應列明短暫停止使用BiPAP，和因治療或檢查而需在院內運送BiPAP病人的措施。
醫局接納報告 促瑪院履建議
醫管局表示接納調查結果及報告提出的建議，並會責成瑪嘉烈醫院盡快落實各項建議，避免再發生同類事件。瑪嘉烈醫院行政總監董秀英再次向病人家屬致歉及致以深切慰問，又指院方已加強員工的警覺性及培訓，舉辦4次研討會介紹無創傷性呼吸輔助器的守則。有關個案已轉交死因裁判官跟進。
社區組織協會病人權益幹事彭鴻昌認為報告可以接受。他表示，涉事的荔景康復大樓較少患有運動神經元疾病的病人，護士未必能立即察覺病人異常情況。對於2名涉事的護士已返回工作崗位，彭鴻昌認為，只要護士重新接受足夠培訓，並有人督導臨床工作，返回崗位沒有問題。
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