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深究醫療事故成因 避免重蹈覆轍

2016-05-31

本港公立醫院近期發生多宗醫療事故,瑪麗醫院日前將一名病人拔除導管致死亡,事件疑涉處置失當;護士管理局昨日就2011年九龍醫院「紗布封喉」案判案,裁定3名護士專業失德。醫療事故一宗也嫌多,因為與人命息息相關。食衛局、醫管局等部門應從多方面查找原因,包括檢視操作是否正確、複查是否存在不足之處,前線醫護人員能否保持高度責任心,以及前線醫護的人手配備、工作壓力,作出針對性的補救措施,切實堵塞醫護漏洞,避免重蹈覆轍,以保障病人的權益和安全,增強公眾對公立醫療服務的信心。

本港醫療服務以優質嚴謹著稱,前線醫護人員因專業細心贏得患者、市民好評。但是近期備受關注的醫療事故,牽涉的醫護都並非初出茅廬的新手,而是具有相當年資,當中有人年資超過10年,達護士長職級。「紗布封喉」事故涉及12名護士,更是本港歷來涉及最多護士的醫療事故。為何接連發生有經驗的護士在護理病人時出現失誤、導致死亡的事件,「紗布封喉」事故中由多名護士經手都未能發現問題,顯示護理操作中存在重大紕漏,護理手法、對病人病情的核查等環節,都有必要進行認真檢討,找到問題所在,排除一再出錯的隱患。

醫者父母心。照顧病患要像父母呵護愛惜子女一樣,這是醫護人員的使命和職業要求,尤其是對於嚴重病患、長者,醫護人員更必須付出額外的愛心和責任感。本港大多數醫護人員都盡心盡力服務病人,但付出人命代價的醫療事故再次警醒:前線醫護人員的工作態度、工作投入程度,與病人的性命安全攸關,醫護人員任何時候都不能有所鬆懈,任何看似微不足道的疏忽,隨時都會造成無可挽回的後果,每一次手術、護理都必須如履薄冰,容不得有絲毫差錯。

檢討醫療事故,除了從醫護人員身上查找原因外,人手配置也是重要方向之一。資料顯示,公立醫院的日間護士與病人比例平均為1比11,夜間的比例更高達1比21。而國際標準的人手比例為1比4至1比6。本港護士病人比例較國際標準高出一倍有多。前線醫護人手不足,工作繁重,難免影響護理質素,增加醫療事故發生的風險。政府、公立醫療機構的主管部門務必下決心解決人手短缺問題,紓緩前線醫護的工作壓力,減少醫療事故機率。

儘管本港公立醫療服務仍是可靠可信,但是接二連三的醫療事故反映並非個案,不能掉以輕心。有關方面必須從前線醫護質素、責任心、人力資源配置到整體系統管理和運作等各個層面,進行全面深入檢討,吸取教訓,提高警覺,防範同類事故重演。

(相關新聞刊A6版)

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