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■死者關美華家屬到庭聽裁決。
【本報訊】8名癌症病人服食含毛霉菌痛風藥「別嘌醇」後死亡事件，死因庭昨裁定其中3人死於不幸、2人的死因存疑，其餘3人死於自然。死因裁判官陳碧橋建議製藥業加強監管，包括在製藥過程中加入化驗微生物、避免使用粟米及澱粉質等易出問題的原料。涉案的歐化藥廠聆訊後在庭外公開道歉，部分家屬表示會向藥廠索償。
藥廠公開道歉 家屬揚言索償
衛生防護中心及醫管局表示，正實施一系列改善措施，以確保在公立醫院使用的藥物質素及安全，並制訂指引為所有住院的白血病、淋巴瘤及骨髓移植病人提供煮熟及煮沸的食物，及使用消毒的木製壓舌板；不過醫院藥劑師學會批評，政府委員會提出「藥物專責辦事處」，遲遲未成立，令人失望。
死因庭昨裁定，案中死者李明瀚(6歲)、溫劍峰(38歲)及關美華(42歲)是服用受小孢根霉菌污染的「別嘌醇」後死亡，是死於不幸；陳瑞光(48歲)及黃一莉(50歲)雖有服食受污染的「別嘌醇」，但死因不明；林華珍(35歲)、郭世安(74歲)及劉金康(57歲)則死於自然。
最嚴重樣本含菌超標29倍
陳官指出，根據港大微生物學系系主任袁國勇及衛生署科學主任張子良的證供，推論瑪麗及屯門醫院在2008年底至去年初，向病人供應了從歐化藥業購入受感染的「別嘌醇」。陳官引述袁教授的調查報告，推斷該真菌源自感染少量小孢根霉菌的原材料玉米澱粉，而早前2間醫院藥房的職員供稱，當時將從歐化藥業買入的「別嘌醇」分配到病房，其後張把醫院及藥廠檢取的「別嘌醇」化驗，分別驗出每克藥物含有2,000至2,900隻小孢根霉菌，最嚴重的樣本更超標29倍。其後，有關樣本經種菌及基因排序後，證實均為小孢根霉菌。
陳官又指，雖然菌源有可能來自食物，但報告指食物樣本化驗結果只含少量小孢根霉菌，而病人卻幾乎經常服食「別嘌醇」，所以袁教授也認為，病人感染的小孢根霉菌來自藥物。陳官遂裁定，死者在上述時段，均進食了醫院提供受小孢根霉菌污染的「別嘌醇」。
然而，陳官引述案例，指裁決須考慮死者是否並非因本身的疾病而致命。
他指出，李明瀚、溫劍峰及關美華的死因報告均顯示體內有毛霉菌，致命的死因也是腸臟或腹膜感染毛霉菌，故認為他們並非接受醫治也不能治癒本身的癌症，而是根據上述的證據，服食了受小孢根霉菌污染的「別嘌醇」後死亡，並非死於自然，而是不幸。
3人因癌病致命死於自然
而陳瑞光及黃一莉均是腸臟感染毛霉菌致死，但根據袁教授的報告，從兩者體內抽取的組織曾以防腐方法處理，加上前者曾服食抗真菌藥，所以不能斷定2人曾受小孢根霉菌感染，由於證據不足，只能判決2人死因存疑。
至於林華珍、郭世安及劉金康的死因未有揭示與感染毛霉菌有關，而是因本身的癌症致命，故裁定3人死於自然。陳官於裁決後，根據袁教授早前提供的調查報告，向食物環境衛生署、衛生署及歐化藥業提出建議(見表)，希望製藥業採納一套與時並進的藥劑產品生產質量的管理規範，並由有關部門監管和執行。
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