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2011年8月19日 星期五
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明愛輸錯血 病婦腦出血


http://paper.wenweipo.com   [2011-08-19]     我要評論

 香港文匯報訊(記者 鄭佩琪、林曉晴)明愛醫院發生輸錯血的嚴重醫療事故。一名64歲女病人本周一於明愛醫院接受骨科手術,術後醫護人員替其輸入2包共640毫升的A型血,後來出現腦出血,須轉送廣華醫院治療。廣華醫院檢查發現該女病人血型應為B型。明愛醫院調查後始揭發是化驗室職員出錯,錯誤把女病人的配血結果跟另一病人對調。該女病人現時仍留在廣華醫院深切治療病房留醫,情況嚴重。有專家指,輸錯血會令人體出現溶血性輸血反應,嚴重可引致死亡,死亡率約10%。

 食物及衛生局局長周一嶽昨表示,非常關注事件,已責成醫管局即時徹查事件,並應檢討相關程序有否需要改善地方。他說,醫管局近年已更新輸血程序,重申醫院員工必須嚴格遵守有關程序和指引,確保正確處理病人輸血工作。

誤輸入640毫升A型血

 據了解,該女病人患有脊柱側彎症及腰椎狹窄,上周二入住明愛醫院,並於本周一接受椎板鬆解及腰椎融合手術。惟醫院化驗室一名職員於配血過程中犯錯,將該名女病人的配血結果,錯誤跟另一名血型為A型的病人對調,且未有察覺問題。女病人手術後情況不穩定,被送往深切治療部,須使用呼吸機協助呼吸,醫護人員根據「錯誤」的配血資料,替其輸入2包合共640毫升的A型血。

疑職員未跟足程序核對

 其後女病人腦出血,醫生立即把她轉送廣華醫院腦外科部門接受緊急治療。廣華醫院按照既定手術程序為該女病人配血時,發現她的血型應為B型,跟明愛醫院的紀錄不符,揭發今次事件。明愛醫院病理學部門覆核後,懷疑化驗室職員未有跟足程序,核對清楚病人資料,導致配血過程出錯。涉及事件的另一病人毋須輸血,並已康復出院。

 明愛醫院指有關職員已暫時調離配血的工作崗位及接受輔導,院方已提醒有關部門加強監察及提醒前線員工須嚴格遵守配血程序,避免同類事件再發生。院方已呈報醫管局,並會成立由血液科、病理科專家及獨立人士等組成的調查小組,調查事件及重新檢視處理配血的程序,報告料於6至8周內完成及呈交醫管局。院方已向家人交代事件過程及致歉。

2種血互斥可致命

 養和醫院臨床及分子病理部主任馬紹鈞昨表示,如病人被輸錯血,會出現溶血性輸血反應,即病人體內2種血液互相排斥,令紅血球受損而破裂,嚴重可引致死亡,死亡率約10%。病人即使「保命」,也可能有腎衰竭、凝血系統被破壞等後遺症。

 病人互助組織聯盟主席張德喜昨表示,自從2年前威爾斯親王醫院輸錯血事件後,公立醫院已有嚴謹的輸血核實程序,今次事件牽涉化驗室配血過程出錯,調查小組應要求有關職員「重演」當日過程,從中檢視配血程序有否漏洞。

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