香港文匯報訊(記者 羅敬文)伊利沙伯醫院和瑪嘉烈醫院先後發生電腦列印錯誤,系統列印的藥單與電腦內記錄不符。其中,伊利沙伯醫院個案:藥單所配降血壓藥物劑量,較電腦系統記錄高8倍,險些「配錯藥」,因藥劑部發現劑量不尋常而揭發事件。醫管局形容事件罕見,已就事件展開調查,所有公立醫院加強核對藥單。初步估計,錯誤是打印系統軟件信號問題,至今未有病人受影響。
伊利沙伯醫院昨日公布,專科門診電腦列印程序於上周三出錯。
與記錄不符 劑量高8倍
消息指,該院藥劑部員工發現,一名病人藥單劑量不尋常,按既定機制核對時,發現由打印系統列印的藥單與電腦系統記錄不符:病人電腦記錄的正確處方是1毫克降血壓藥,每日2次;但藥單處方卻是9毫克,每日2次。醫管局發言人表示,藥劑部是按電子記錄配藥,而不是按藥單配藥,故事件沒有病人受影響。
消息亦指,伊利沙伯醫院揭發事件數天後,醫管局亦收到同類報告。瑪嘉烈醫院報告,藥劑部員工核對病人用藥份量與病人體重時,發現劑量出現問題。據藥單顯示,病人用作退燒的「撲熱息痛」劑量,較醫生處方少,暫時未知有沒有其他病人受影響,亦沒有收到病人因為事件引致不良反應的報告。各醫院將會全面調查和抽樣核對,確保系統無誤,以及追查出事原因。
促定時關機 清殘餘記錄
醫管局已立刻向前線部門及藥劑部發出警示,提醒醫護人員及藥劑部門留意情況。資訊科技部現正展開調查,並廣泛抽樣核對,分析呈報的相關事故。初步確定,臨床醫療管理系統內的電子病人記錄並無異常,估計錯誤是打印系統軟件信號問題,已提醒員工定時關機以清除系統殘餘記錄,並會聯絡相關供應商跟進問題。
電腦減工序 難取代人手
香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明表示,有關門診電腦系統使用多年,事件反映電腦只可減省部分工序,但難以取代人手,藥劑師有需要作最後「把關」,否則有機會錯誤處方藥物劑量,令病人或因服用過高劑量降血壓藥暈倒。他又稱,現時不同醫院對於列印藥單的核實安排不一,有個別醫院只核對60%藥單,促請醫管局吸取經驗改善問題。
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