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■右圖為遺留在病人體內的前列腺切除器的頂部。 《風險通報》圖片
香港文匯報訊(記者 廖穎琪)公立醫院醫療事故頻仍,醫護人員因溝通不足導致病人要「捱多刀」,亦有病人被「認錯人」而無故注射補充劑。醫管局最新一期《風險通報》披露,有醫生左右不分「搞錯」兩邊腎臟,病人要再開刀糾正錯誤;亦有醫生遺留器具在病人體內,待兩個月後病人照X光才揭發,要再開刀取出物件。此外,有醫生為病人處方補充劑時,單憑護士匯報,未有核實病人身份,最終錯誤為鄰床病人注射藥物。
《風險通報》透露,一名病人原本進行右邊腎臟的輸尿管鏡手術,期間手術暫停,主診醫生再開始時,錯誤將導管插入左邊的輸尿管,雖然期間主診醫生發現手術有疑難,求助一名較資深的醫生,但兩人均未發現問題,最終完成左腎的輸尿管鏡手術,護士並為病人的左腎抽取尿液樣本。病人的左腎其後出現滲漏,但仍無人發現出錯,醫護更為病人的左腎插入支架管治療滲漏。後來,有職員檢查時發現「搞錯」左右腎,才再為病人動手術糾正,事故反映兩名醫生交接手術時未有充份溝通。
手術工具遺癌病者體內
涉及職員疏忽導致手術工具遺留病人體內的事故,屢見不鮮,今期的《風險通報》公布多宗同類事故。一名患有膀胱尿道癌的病人入院切除腫瘤,期間無人發現手術工具遺留病人體內。後來,為手術工具消毒的職員發現前列腺切除器的頂部不翼而飛,遂通知手術室職員,但該職員竟無通知負責手術的醫生。兩個月後,病人照X光發現盆骨有異物,才揭發切除器的頂部遺留在病人體內,導致病人需再開刀取出物件。
搞錯病人處方張冠李戴
此外,一名病人入院進行左足踝植入物及傷口腐肉清除手術,手術後,外科醫生發現部分植入物遺留在病人體內,結果病人需要再開刀,在腓骨清除被遺留的螺釘。另外,一名病房護士為病人甲測試磷酸鹽的血含量,結果顯示含量過低,護士向醫生匯報,惟醫生誤以為是鄰床的病人乙。醫生未有在電腦系統核實病人身份下,向病人乙處方補磷藥,病人甲卻得不到應有的藥物治療。
兩宗導致死亡嚴重事故
文件披露,兩宗導致病人死亡的嚴重醫療事故,分別為早前公布的屯門醫院錯誤處方藥物令急性心肌梗塞男人死亡,以及九龍醫院錯誤處理氣管造口疑令病人窒息致死事故。另外,文件分析了3宗病人自殺個案。
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