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■瑪麗醫院早前1 名病人接駁維生儀器「人工心肺」後死亡。資料圖片
香港文匯報訊（記者 曹晨）公立醫院再發生病人死亡個案，瑪麗醫院公布1宗為心臟功能急劇衰退的病人，接駁維生儀器「人工心肺」後死亡個案的調查報告，調查委員會認為事件的根本成因，是由於醫護人員溝通不足，而部分醫護人員對「人工心肺」認知不足，導致輸氧喉管沒有接駁妥當造成。委員會建議設立溝通架構、加強醫護人員培訓。瑪麗醫院發言人表示，將詳細跟進個案。
急性心肌炎病人駁「人工心肺」
該病人8月22日因急性心肌炎及心跳減慢，由明愛醫院轉介至瑪麗醫院進一步治療，入院時已情況危殆，並急劇轉壞，心臟功能也急劇衰退。8月24日病人被安排進行「人工心肺」維生儀器接駁手術，但術後情況進一步惡化，後經檢查發現，「人工心肺」的輸氧喉管並沒有成功接駁，醫護人員隨即重新接駁喉管，以增加血含氧量，惟病人心臟功能沒有改善，於8月28日證實死亡。
瑪麗醫院在事件後向醫管局匯報，並成立調查委員會調查事件，目前已完成報告呈交醫管局。委員會認為，事件的根本原因是，醫護人員對運送接駁「人工心肺」系統上的轉變、溝通不足，而部分醫護人員在處理系統時認知不足，以致沒有妥當接駁輸氧喉管，而血氧飽和濃度分析儀器的警報響鬧，聲量為48.5至52分貝，在環境噪音約為50分貝至70分貝的病房內，響鬧不易被醫護人員察覺。
委會提5建議 瑪麗接納改善
委員會就事件提出5項建議，包括設立溝通架構，確認所有醫護人員必須知悉了解操作工序的轉變、落實由灌注師或「人工心肺」專責醫護人員，協助護送病人到不同樓層、更新病人運送及交接檢查清單、加強醫護人員對處理「人工心肺」系統的培訓，以及研究購置備有較大聲量警報響鬧裝置的血氧飽和濃度分析儀器。
瑪麗醫院發言人表示，接納調查結果及委員會建議，已按建議推行一系列培訓及改善措施，並已向死者家屬交代報告內容，再次致以深切慰問。
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