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香港文匯報訊（記者 張文鈴）將軍澳醫院及靈實醫院於今年9月發生兩宗嚴重醫療事故，分別是醫護人員把餵食喉管錯誤插進病人肺部，以及注射過量藥物入病人體內。九龍東醫院聯網昨日表示，兩宗事故調查報告已完成。報告指，醫生誤判餵食喉管正確位置的X光影像；護士沒有跟從指引核實輸注機設定，以及由兩名護士各自複查該設定，引致事故發生。小組建議醫院加強對醫護人員的培訓，以及加強嚴格遵從使用輸注機指引、安排使用輸注機重溫課程等。
將軍澳醫院一名92歲女病人於9月初，被插入餵食喉管後呼吸困難，後來發現餵食喉管插至病人肺部而非胃部，於9月4日死亡。調查報告指出，病人身體虛弱，令其未能就喉管插入呼吸道時有自然體能反應，包括作嘔、咳嗽等，加上有關醫生誤判餵食喉管正確位置的X光影像，是引致事故的主因。
小組建議把長期使用餵食喉管進食的病人轉介至專科醫護人員評估；考慮是否需要為插餵食喉管有困難的個案以內窺鏡儀器進行有關程序；加強醫護人員辨認餵食喉管正確位置的培訓。
護士烏龍配藥 未跟輸注機指引
另一名靈實醫院92歲男病人，因輸入藥物多巴胺速率不正確，9月4日凌晨死亡。報告指，護士設置輸注機輸入劑量時，本應把調校鍵轉到「設置輸入量」，卻意外把調校鍵轉到「設置速率」，並鍵入100毫升，因此輸入劑量由處方每小時3毫升變成每小時100毫升。小組認為，護士沒有跟從指引核實輸注機設定，以及由兩名護士各自複查該設定，導致事故發生。
小組建議醫院加強護理人員嚴格遵從有關安全使用輸注機的指引；醫護人員安排有關使用輸注機的重溫課程；考慮購置較新型，設有安全軟件的輸注機，以避免輸入超出通常範圍設定的劑量。
九龍東醫院聯網就該兩宗事故向病人家屬致歉，兩間醫院已分別向家屬解釋調查報告結果，以及跟進調查報告，如有需要會按醫管局人力資源政策展開相關人事程序。
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