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ALP肝酵素分析儀
酵素儀誤設參考值影響9443人 離世1425人難證無枉死
香港文匯報訊(記者 葉佩妍)屯門醫院又爆發醫療事故。屯門醫院昨日公佈,院內一部ALP肝酵素檢驗儀器的參考數值出現錯誤。一名科學主任及兩名化驗師於2013年設定儀器讀數時,誤將60歲以上男女病人的參考數值對調,事隔近兩年至本月6日才發現出錯,涉及4,634名男性及4,809名女性共9,443名病人,最少1,425名男病人已因不同疾病離世。院方強調,參考數值出錯不會影響病人驗血的準確度,已成立專責小組調查事件,預料8周內會向醫管局呈交報告。
屯門醫院臨床病理部部門主管郭德麟昨日在臨時舉行的記者會上公佈,臨床病理部於2013年8月安裝一部測驗ALP肝酵素水平儀器時,一名科學主任及兩名化驗師不慎將60歲以上組別男女病人的參考數值對調。院方於本月6日進行醫療儀器查核時發現事件後,已即時把讀數糾正。
男病人肝疾或誤當正常
他指出,ALP肝酵素檢驗儀器主要檢驗肝功能及骨骼新陳代謝,60歲以上男性的ALP正確參考讀數範圍應為56至119U/L,而60歲以上女性的則為53至141U/L,但院方誤將兩者的參考數值對調,令男病人的參考範圍擴大,輕微超出參考值的病人可能被誤以為正常,不需接受治療;女病人則因參考值範圍被收窄,有可能「無病當成有病,做多鷩邠d」。
郭德麟表示,事件中涉及4,634名男病人,包括2,939名內科及老人科病人、653名外科病人及417名腫瘤科病人等,其中1,425人已因不同疾病離世。院方已詳細覆核1,065人的病歷,當中236人需返回醫院接受進一步檢查,剩餘的2,144人則一直有醫生跟進或其肝酵素水平已回復正常水平。至於受影響的4,809名女病人,院方其後會覆核她們的檢驗結果。
院方已查出負責安裝儀器的一名科學主任及兩名化驗師,該名科學主任負責設定ALP肝酵素參考範圍讀數,兩名化驗師則負責覆核。郭德麟指出,屯門醫院有參與實驗室認證計劃及質素保證計劃,主要是定期檢查化驗結果是否正確,惟兩年以來並沒有檢測參考讀數範圍。他稱,直至近期院方重新檢查工作流程,才由同一名科學主任發現儀器的參考範圍讀數出錯。
聯網總監部門主管致歉
郭德麟就事件向病人致歉。但他強調,病人的驗血結果仍然準確,只是參考數值有誤。他說:「大部分有經驗的醫生一般不需看參考數值,只看驗血結果及其他檢查已可分析病人的情況,因此我認為事件影響病人診斷的機會不大。」
新界西醫院聯網總監高拔陞也向受是次事件影響病人致歉,並希望能於3至4個月內完成覆核所有受影響病人的病歷。他強調,事件沒有影響病人驗血報告的準確度,也相信對病人的影響不大。院方已成立專責小組,就事件成因作深入調查及作出改善建議,高拔陞預料8周內會向醫管局呈交報告。院方並已設立熱線供公眾查詢,電話號碼為6468 0016。
高永文促醫局立即徹查
食物及衛生局局長高永文昨日指出,醫院職員在使用該類儀器時應提高警覺,他對事件表示非常關注,及感到十分遺憾,並已責成醫管局立即徹底調查事件,妥善跟進受影響病人的情況,「妥善監察所有醫療儀器和設施的裝配,對保障病人安全至為重要。我們向受影響病人致歉。醫管局有需要檢討有關程序和指引,以免再發生同類事件。」
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