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■保險索償投訴局昨日公佈，去年處理728宗保險投訴個案當中，647宗屬新接獲的個案，較前年603宗增加7%。中為徐福燊。岑志剛 攝
香港文匯報訊（記者 岑志剛）近年涉及保險索償投訴愈來愈多。保險索償投訴局昨日公佈2015年索償投訴統計數字，去年處理728宗投訴個案當中，647宗屬新接獲的個案，較前年603宗增加7%，主要涉及保單條款詮釋及不保事項，或受保人投保及申索時沒有披露事實。有個案因為沒有明顯傷口出現爭拗，更有投保人因為所患直腸癌不符「癌症」定義而不獲賠償。
醫保旅保 投訴最多
保險索償投訴局表示，去年已審結個案有333宗，當中有56位投訴人獲保險賠償，涉款達275萬元。最多投訴類別為「住院／醫療」，其次是「旅遊」和「人壽／危疾」，當中57.7%表面證據不成立；15.9%在投訴局的調停下保險公司與索償人和解；13.8%維持保險公司決定；11.7%撤銷投訴；只有2宗個案索償得直，佔整體約0.6%，共涉款26萬元。
若以投訴類別分類，則最多關於「保單條款的詮釋」，佔逾40%，其次是「不保事項」和「沒有披露事實」，分別佔約20%。委員會主席徐福燊指出，多數投訴個案源於投訴人對保單條款的合理期望有落差、投訴屬不保事項等，提醒受保人應小心留意保單不保事項，並在簽約時或索賠時披露全部事實，並詳細闡述事實。
委員會補充，香港保險業在2015年的毛保費，較2014年上升了 10.9%，而保險索償投訴委員會於2015年接獲647宗新的個案，比2014年增加了7%。
扭傷手肘無明顯傷口不願賠
其中一宗個案中，投訴人和保險公司就「意外受傷」的定義有爭拗，投訴人搬重物時不慎扭傷右手肘，兩天後求診被診斷右手肘受傷，建議接受物理治療。事主申索個人意外賠償，保險公司指保單條款訂明要有明顯瘀傷或傷口，而事主傷處無明顯傷口或瘀痕，認為無充分證據證實事主直接因意外受傷而拒賠。
不過，投訴委員會從主診醫生得悉，投訴人並非因為自傷身體、舊患、疾病或退化導致受傷，相信投訴人確實曾發生意外，故裁定投訴人得直，獲賠償意外醫療費用3,210元。
「惡性細胞擴散」才算癌
另一宗個案牽涉先天性疾病，一名14個月大的女嬰在住院保險保單生效7個月後，患上尿道感染和膀胱輸尿管倒流入院治療，保險公司從醫學文獻得知病情多屬先天性疾病，屬不保範圍而拒賠。投訴委員會從受保人主診醫生確定女嬰病情非先天疾病，裁定投訴得直，受保人獲賠25.8萬元住院費。
委員會認同保險公司不賠80萬
不過，亦有投訴人因不符「癌症」定義不獲賠償。該名投訴的受保人購買危疾保，後來被確診為直腸癌，接受腹腔鏡直腸切除手術，向保險公司提交危疾索償被拒，原因是不符保單內的「癌症」定義，沒有證據顯示惡性細胞擴散並入侵正常組織，委員會支持保險公司不予賠償，涉及金額80萬元。
徐福燊又表示，委員會在3年前起接受內地人提出與保險相關的投訴，2013年有6宗投訴，2014年增至18宗，至去年更增至30宗，主要涉及人壽、危疾及住院保險，約一半個案獲受理，投訴委員會認為一宗個案情況特殊，要求保險公司考慮發放通融款項，受保人最終獲賠償近4,000元。
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