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■圖為威爾斯親王醫院。 資料圖片
【本報訊】(記者 邱益忠、鄭佩琪)繼藥物事故後，醫療事故亦停不了。威爾斯親王醫院本周二替一名血癌女病人先後兩次注射了濃度高1倍的化療藥物Cytarabine，直至藥房職員點算藥物時才揭發，該女病人現仍在威院留醫，情況穩定。有藥劑師指出，誤注高濃度化療藥物，有機會引致心肌梗塞、肺水腫等問題。另外，醫管局最新一期《風險通報》披露，有內科醫生錯誤替病人處方10mg鎮靜劑咪達唑侖(Midazolam)，較正確劑量多4倍，亦高於人體可注入上限的1倍。
一名48歲血癌女病人本周二(24日)於威院接受為期5天的化療，每天滴注兩次，每次用藥的劑量為2克化療藥物Cytarabine，該藥物需加入250毫升生理鹽水作滴注之用。治療首天，藥房誤將4克藥物加入250毫升的生理鹽水內作兩次使用，比所需份量多1倍。病人接受兩次化療後，藥房職員在點算藥物時發現出錯，即時通知病房醫護人員。
嚴重或致心肌梗塞肺水腫
該院醫生即時為病人作出評估，發現並沒有對病人的治療造成影響，而病人當日所接受的治療為正常劑量範圍之內。威院亦於翌日將病人治療的用藥劑量作出適當的調整，確保用藥未超出治療預設的劑量。威院已向該病人解釋事件，並會深入調查事件，檢討預製藥物的相關指引，及根據人力資源程序懲罰有關藥房職員，又將事件通報醫管局總部。
香港醫院藥劑師學會教育總監崔俊明表示，4克Cytarabine屬於高劑量，病人輕則會出現發燒、作嘔作悶、出現紅疹等症狀，重則會出現心肌梗塞、肺水腫、影響中樞神經系統等問題。
另外，醫管局最新一期《風險通報》亦披露1宗過量注射藥物事故。有內科醫生替病人處方鎮靜劑咪達唑侖(Midazolam)時，原本所需劑量為2mg，卻錯誤給予10mg。現時醫管局提供兩款不同濃度的咪達唑侖預製品供醫護人員使用，分別是每1毫升液體有5毫克咪達唑侖(5mg/ml)及每毫升液體有1毫克咪達唑侖(1mg/ml)，用於大部分病人的劑量上限約5mg，年老病人則為3.5mg。換言之，今次事故中，該醫生給予病人正確劑量的4倍藥份，亦高於人體可注入上限的1倍，但報告沒有交代病人目前的病情。
內科醫生錯注5倍鎮靜劑
崔俊明說，按照一般程序，醫生處方咪達唑侖後，必須交予藥劑部核實，確保劑量適合病人，他估計今次有醫護人員忘記做這程序致出錯。
崔俊明說，若過量使用咪達唑侖，病人有可能血壓下降、呼吸困難、昏迷及神志不清，嚴重會死亡。就有關事故，報告建議日後將高濃度咪達唑侖存放於手術室、深切治療病房；低濃度則存放在其他病房。
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