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■荃灣戴麟趾夫人分科診所錯誤派發混有降血壓藥的糖尿藥予病人，昨早有糖尿病患者帶同藥物到診所藥房查詢。 本報記者劉國權 攝
【本報訊】(記者 朱樂汶、嚴敏慧)荃灣戴麟趾夫人診所的「派錯藥」事件，最少10包預先包裝的糖尿病藥混有降血壓藥，醫管局證實，其中一包藥更混雜16粒降血壓藥。而63名受影響病人中有59人已換藥，其餘安排於明天換藥，暫未有病人出現不適。有病人組織狠批醫管局多次派錯藥是部分員工「無帶個心返工」。醫管局承認事件涉及人為錯誤，並向受影響病人致歉，該局主席胡定旭表示，考慮對犯錯員工懲處具警剔性懲罰，包括解僱。
醫管局主席胡定旭昨出席一個研討會後承認，荃灣戴麟趾夫人診所派錯藥事件涉及人為錯誤，指事件令人失望及遺憾。局方非常關注事件，昨晨已召集所有藥劑師到總部開會，查找現時機制不足及需改善之處。
63受影響病人 59人已換藥
另外，醫管局至今未詳細交代今次牽涉多少名員工犯錯及處罰方案，胡定旭只回應稱懲罰一定會具警惕性，當被追問會否跟隨私營醫療機構制度解僱犯錯員工時，他說：「甚麼也會考慮。」
食物及衛生局副局長梁卓偉則指今次犯錯不能接受，但為了對員工公平，會先了解事件才按既定程序處理。他表示，所有受影響病人全部無恙，為「不幸中之大幸」，並希望前線員工用心工作。對於醫管局被批評貪平購入太多非原廠藥，而藥丸因未列明藥名，較易被混淆，梁卓偉說，藥丸大小及顏色取決於不同的藥性及藥效，屬專業範疇，故不宜概括規定統一規格。
醫局召藥劑師提3大改善機制
消息人士表示，7個聯網醫院主管及多名高級配藥員等共26人昨開會商討改善對策，從處理藥物的工作指引、呈報及員工操守作出檢視。會議中，醫管局聯網服務總監張偉麟也提醒員工處理藥物時要加倍小心及安撫員工情緒。
有份參與會議的醫院藥劑師協會教育總監崔俊明說，目前普通科門診人手緊絀，每日要處理最少逾千種藥物，許多時藥房配藥員要身兼收貨、分藥等工作，分身乏術，如今次事件中的降血壓藥地爾硫酉僉（Diltiazem）和糖尿病藥格列苯娤（Glibenclamide）同為白色、橢圓形藥丸，外貌相似，當藥物送抵醫院和診所後，配藥員需拆散再包裝，分錯藥的風險很高。他已向醫管局提出3大改善建議(見表)，以減低出錯機會。
醫管局再被揭派錯藥事故，病人互助組織聯盟主席張德喜批評，局方三番四次出錯離譜，尤以長期病患者及長者最高危，因其警覺性較低，難以察覺藥物被調亂。他直斥部分員工「無帶個心返工」，希望醫管局提高懲處。
病人聯盟：對違規者懲罰太輕
張德喜又認為，醫管局雖為公營機構，但卻使用公務員機制，即使員工出錯，最常見只作口頭警告，最嚴重也只是凍薪兩年，懲罰機制過輕。他建議局方檢討制度，包括考慮引入私營機構體系，如嚴重犯錯員工可能被解僱。
醫學會前會長蔡堅警告，糖尿病人即使只誤服1粒降血壓藥都有可能造成嚴重後果：「現在病人沒有事，純粹是幸運，若病人是沒有高血壓或者血壓已經偏低，食多1粒血壓藥都可以致命。」
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