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香港文匯報訊（記者 陳寶瑤）明愛醫院完成早前一宗輸錯血事故的調查工作，報告指事件成因可能與配血程序中的分析階段沒有跟隨程序有關，導致雙重出錯，而部門對員工監察及培訓亦有不足。負責調查事件的專責委員會建議職員緊守每次只處理一個樣本的守則，長遠而言，醫院應引入自動配血分析儀。明愛醫院會按既定人力資源程序，跟進兩名涉事員工事宜。
事件中涉及的64歲女病人，患有脊柱側彎及腰椎狹窄，8月在明愛醫院接受骨科手術後，在深切治療部留醫，並輸了兩包血，之後她有腦出血情況，轉送廣華醫院才發現原來輸錯血。目前她仍在廣華醫院留醫，情況嚴重。
指對員工監察培訓不足
明愛醫院的專責委員會在調查事件後指出，事件中，一名化驗室職員懷疑把女病人及男病人的血型結果調亂，填錯在對方的表格上，結果B型血女病人的表上寫了A型。另一名化驗員再進行獨立覆核血型時，原本有機會發現錯誤，但該名職員再一次調換兩名病人的樣本，結果在雙重出錯下，女病人最終被輸錯血。
委員會認為，調查委員會認為事故原因是兩名化驗員沒有跟隨程序，部門對員工監察及培訓亦有不足。委員會建議，職員應每次只處理一個樣本，院方亦應派經驗豐富的職員監管及訓練血庫員工，同時檢討及統一化驗員進行有關輸血前之化驗工序，長遠應考慮引入自動配血分析儀，並連接現有化驗室資訊系統，以及清楚釐訂化驗室所有職員之角色及職責。
醫管局指會詳細研究報告內容，並確保明愛醫院盡快落實各項建議措施。醫管局現正在基督教聯合醫院及威爾斯親王醫院試行自動配血分析系統，利用電腦取代人手驗血，稍後會檢討及研究該套系統在預防同類事件的有效性，以供其他醫院聯網參考。
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