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■公立醫院醫療事故頻仍，醫院管理局最新一期《風險通報》披露22宗重大藥物事故及1個錯誤辨識病人身份個案。 資料圖片
香港文匯報訊（記者 曹晨）公立醫院醫療事故頻仍，醫院管理局最新一期《風險通報》披露22宗重大藥物事故及1個錯誤辨識病人身份個案。有甲型血友病病人被醫生錯處方乙型血友病藥物，病人發現藥物與往日有別，帶回醫院藥房了解，但藥房職員卻告知藥物並無不同，病人其後服用錯誤的藥物後，出現流血情況，遂向醫院報告並指稱藥房職員「講大話」。但藥房職員稱記不起事件，且無紀錄作證明。醫管局建議在藥品訂單輸入時加強流程規管，也應完善流程記錄，以便病人查詢。
季刊揭23重大風險事件
為進一步提升公立醫院醫護人員的風險管理意識，醫院管理局昨日發布最新一期《風險通報》季刊，披露23宗重大風險事件，包括22宗藥物事故，及1個錯誤識別病人身份的個案。
其中，一位成年甲型血友病病人，平日服食甲型血友病藥物「Factor VIII」。在一次病情跟進中，醫生錯誤將乙型血友病藥物「Factor VIII」中的「Prothrombinex-HT」處方病人。病人到藥房取藥時，由於「Prothrombinex-HT」缺貨，藥劑師改為另一隻乙型血友病藥物「Factor VIII」。過程中，醫生與藥劑師均未發現藥物處方出錯。
被批講大話 職員稱「記不起」
病人取藥回家後，發現新處方的藥物與家中藥物不同，於第二日將藥物帶回醫院藥房，但藥房職員卻告訴病人，兩種藥物並無不同。病人回家後開始服食新藥物，發現並沒有起到凝血作用，反而有流血的情況出現，於是在兩個月後的病情跟進時，向醫生報告錯誤。
病人指責當時藥房的職員「講大話」，但藥房職員表示記不起事件，且無任何資料記錄病人的查詢。醫管局表示，甲型與乙型血友病使用藥物有別，今次事件屬於處方錯誤，建議加強流程規管，也應設立記錄文檔方便病人查詢。
倡加強規管 防再爆事故
此外，有8宗涉及已知藥物敏感的事件，包括撲熱息痛、盤尼西林等藥物的錯誤處方、令病人產生過敏症狀個案；另有兩宗胰島素使用不當、兩宗口服降血糖藥物使用不當等個案。醫管局表示已深入檢討及分析事故的原因，從中總結經驗，防止日後再發生同類事件。
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