瑪麗醫院發生嚴重醫療事故,錯誤為58歲女病人移植血型不啓合的心臟,導致病人情況嚴重需接受深切治療,院方承認事故涉及人為失誤,將成立小組調查成因。香港的器官移植受嚴格規管,但卻發生錯誤移植不同血型心臟的罕見事故,反映公立醫院監管程序存在漏洞,醫生處理器官移植態度疏忽。當局須徹查事故原因,查明責任,並從醫療流程管理體制入手,加強公立醫院監督管理,堵塞漏洞,避免同類事件再次發生。
病人移植不同血型心臟的事故十分罕見,醫院在多重覆核關卡下仍然出錯,反映醫院的管理和醫療人員處理手術的態度存在嚴重問題。心臟移植手術,都要由醫護人員嚴格把關,本港《人體器官移植條例》亦有嚴格規定。然而,負責採用有關心臟和為病人進行移植手術的兩名主管級醫生,均未察覺捐贈者的AB型血型與病人的A型血型不啓合,令覆核制度形同虛設。在手術進行之前,亦至少有兩次機會核對捐贈者與接受移植病人的血型,然而兩名醫生未能發現問題,及時停止手術,導致病人需額外進行抗排斥治療,這顯示有關醫生專業疏忽,院方亦未能確保醫生按程序仔細覆核資料。
錯誤移植器官,不但令病人出現排斥現象產生救治風險,而且浪費了寶貴器官和捐贈者的心意。有關事故涉及多重關卡出錯,當局必須徹查事故原因,查明責任誰屬,汲取教訓,加強培訓,提高醫療服務水平,確保管理程序到位。
公立醫院近年醫療事故屢見不鮮,派錯藥、打錯針、輸錯血、遺失嬰屍等都令社會嘩然,嚴重損害公立醫院形象。其原因之一,是市民長期倚賴公共醫療系統,導致現行醫療制度的負擔過重,影響服務質素。當局不應將今次事故當作個別事件處理,而應從宏觀醫療流程和管理體制入手,檢討公立醫院使用情況,檢視醫護人員人手,加強覆核程序,堵塞管理漏洞,提升服務質素,避免同類事件再發生。
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