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■香港紅十字會輸血服務中心已即時採取措施，減少醫院血庫需處理血色喉管的程序。血包喉管會增加預製分段以方便配血（左圖），右圖為原來只有一截預製分段。
香港文匯報訊（記者 文森）香港紅十字會輸血服務中心（中心）發言人昨日公布一宗罕見的輸血反應事件，指中心上月21日接獲威爾斯親王醫院通報，一名患有胰母細胞瘤的兩歲大女童，同月15日在該院接受胰臟腫瘤切除手術，其間接受輸血，但手術後出現發燒、血壓低、心跳過速、皮膚出紅疹等輸血反應徵狀。威院跟進化驗結果顯示，病人血液樣本及血包含有螢光假單胞菌。微生物學專家袁國勇推斷，細菌可能經過連繫血包軟管上非肉眼所能看到的微細裂縫，進入血包內。
事件發生後，醫生為病人處方類固醇、抗生素及提升血壓藥物。病人有關徵狀其後逐漸退減，繼續在威院接受治療，現時情況穩定，徵狀已消除。威院已透過「早期事故通報系統」向醫院管理局總辦事處呈報事件，並已向病人家屬詳細解釋今次事件及向病人致以慰問，並會繼續向病人提供所需治療和護理。
抽驗其他血包全呈陰性
威院已將跟進化驗結果即時通知中心，並追查血包來源，證實血包於今年7月26日由中心運抵威院後儲存於血庫，至手術當天送往手術室，約3小時後輸給病人。威院事後亦已抽取血庫冷藏櫃及工作間、手術室冷藏櫃及血包容器的環境樣本，並對血庫內儲存於同一區域的其他血包進行抽樣化驗；所有樣本的化驗結果均對螢光假單胞菌呈陰性反應。此外，威院為謹慎起見而進行環境樣本化驗，在血庫中已過期的血包表面抽取樣本作細菌培植，當中有一個樣本驗出小量螢光假單胞菌。
中心收到威院通知後，即時根據既定程序作出內部跟進調查，並追查同一批血製品，包括血小板和新鮮冰凍血漿，這批血製品已經使用，中心至今未接獲其他病人有不良輸血反應的報告。中心亦審視所有血液／血製品的消毒程序，並無發現異常情況，另於中心工作間抽取樣本作細菌培植，其中兩個樣本驗出少量螢光假單胞菌。該細菌如其他常見細菌般存在於一般周圍環境，因此有機會附在血包表面，不過，中心使用的血包及製品生產程序均為密封設計，可防止細菌進入血包。
袁國勇料非眼見裂縫染菌
香港大學李嘉誠醫學院微生物學系講座教授袁國勇教授曾獲邀協助檢視今次個案，他指雖然現時無法確定螢光假單胞菌進入血包的原因，但推斷是這種細菌經過連繫血包的軟管上的一些非肉眼所能看到的微細裂縫，進入血包內。此外，血包如果從血液儲存雪櫃（溫度為攝氏4度）取出放置於室溫，10分鐘後血包表面會有冷凝水形成，因而增加細菌經過微細裂縫進入血包的潛藏風險。他強烈建議醫院血庫盡量減少血包不必要地暴露在室溫。
根據醫學文獻，因輸血（紅血球）感染細菌的機會率雖然相當低但仍然存在，紅血球受感染風險約為1︰30 000至1︰50 000；其中因不幸感染而產生輸血後反應約為1︰500 000；引致死亡的機會率為1︰1 000 000。
中心在過去5年已共測試1,405單位過期的紅血球製品，並沒有檢測到任何細菌感染。在今次事件的調查過程中，還隨機挑選了一些紅血球製品進行測試，也沒有檢測到任何細菌感染。中心認為是次事件實屬罕見，鑑於血液的處理與收集不可能於完全無菌環境中進行，除加強上述措施外，中心就今次的事件，已即時引進措施減少醫院血庫員工需要處理喉管的程序，包括增加喉管的預製分段方便為病人配血，減低血包喉管可能出現裂縫的情況；同時亦會提醒醫院血庫盡量減少將血包不必要地暴露在室溫，及加強監控血液處理程序。
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