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■保險索償投訴委員會主席徐福燊(中)提醒市民，投保前必須清楚了解保單條款細則。本報記者鄭佩琪 攝
【本報訊】(記者 鄭佩琪)都市人病痛多，不少人都會購買醫療保險，惟投訴亦多。保險索償投訴局去年接獲424宗新投訴，較07年增加19.8%，創5年新高，涉及醫療保險的投訴最多。該局發現，近年有新簽的醫療保險，條款列明受保人是否需入住醫院接受檢查或治療，須由保險公司決定，一改以往由主診醫生決定的做法，呼籲市民投保前，應考慮個人需要，注意保單條文細則，免得索償時出現爭拗，造成「有得買，無得賠」情況。
該局去年審結298宗個案，36宗經調解解決，151宗表面證據不成立，44宗撤銷投訴；共有49名投訴人獲得賠償，涉及214萬元；單一個案最高賠償額達39萬港元。牽涉住院或醫療保險及旅遊保險分別有126宗及48宗，較07年增加4.7%及77.8%。
坐輪椅婦成功上訴「翻案」
投訴的兩大類別涉及對保單條款詮釋有分歧及沒有披露事實，分別佔30.5%及23.5%；有投訴人因肌肉及韌帶受傷引發嚴重背痛，入住醫院做X光檢查、物理治療及盆骨牽引，保險公司認為投訴人可在診所接受有關檢查及治療，入院並非醫療需要，拒絕賠償；保險索償投訴委員會介入調查，投訴人的主診醫生證實她當時須坐輪椅，不便往診所做物理治療，故判投訴人得直，保險公司須向其賠償。
保險索償投訴委員會主席徐福燊稱，不同保險公司的醫療保險對「醫療需要」有不同定義，大部分由主診醫生決定病患者需否住院，接受治療；委員會發現近年有保險公司推出新的醫療保單，條款列明受保人需否住院，必須由保險公司決定，否則不獲賠償。該局今年就接獲1宗有關投訴，該投訴人未獲得保險公司同意前入院，保險公司拒絕賠償；委員會亦根據條款，判決其投訴不成立。
投訴委員會成員李少川表示，列明保險公司有權決定受保人需否入院的保單，沒有增加趨勢。徐福燊呼籲市民在投保前，要比較不同保險公司提供的保險，考慮個人需要，注意保單條文細則；保險中介人亦有責任提醒投保人有相關條款；倘保險公司中途更改舊保單條款內容，事前必須通知投保人及取得同意。
世運保險顧問主席羅少雄說，大型醫療集團出現後，有保險公司推出相關保單，保險公司與醫療集團合作，病人須前往指定的醫療集團醫生，由於知道指定醫生質素、收費，保險公司可減低成本，「保險公司負責賠償，都要保障自己。」
陳健波：應據醫生意見判斷
立法會保險界議員陳健波相信，有關條款針對可在醫務所做的檢查及治療應否受保，保險公司應根據醫生意見作出判斷，「要推翻主診醫生意見，保險公司都要有很強的理據。」
病人互助組織聯盟主席張德喜批評，由保險公司決定受保人是否需要住院，是剝削病人權益，保險公司可能由商業角度出發，令病人有延醫的可能，是剝削病人權益，做法非常不合理。
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