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■油麻地賽馬會分科診所誤派逾期咳水，藥劑師需加班協助聯絡受影響的病人，通知他們換藥。本報記者朱樂汶 攝
【本報訊】(記者 李見安)藥物事故停不了！寶礦力的生產商「大塚製藥」出產兩批用來稀釋藥物的「注射用淨水」，被揭容量與標籤不符，包裝聲稱容量為100毫升，但實際容量卻多出30毫升；涉及貨量逾11萬樽，當中83%、9萬多樽已被醫管局採購。醫管局承認，有問題的「注射用淨水」已分發21間公院，現已用去6成多，目前已下令公院即時停用。「注射用淨水」一般用於稀釋抗生素、止痛藥、麻醉劑等。有藥劑師指出，今次事件的淨水容量出現嚴重誤差，稀釋藥物過度或不足，均會影響殺菌及麻醉效力，嚴重更可危及手術安全。
肇事的兩批注射用淨水，批號為38L70及38L71C，是日本大塚製藥(Otsuka)公司產品，在印尼廠房生產，再經本港持牌批發商「聯昌行有限公司」分別於去年12月及今年1月入口香港。兩批淨水合共有111,160樽，當中92,820樽供應醫管局，餘下的仍由批發商管有。醫管局在去年12月中，已把問題淨水分發，已使用57,820樽，尚餘35,000樽未用。
醫局迄未接病人不適報告
經衛生署調查後，淨水的實際容量介乎120毫升至130毫升，較標示多出20至30毫升，全線公立醫院現已停用有問題的淨水，醫管局要求供應商進行調查，及提交份量與標籤不符調查報告。本港大塚製藥職員陳先生表示，正與廠方聯絡了解事件。
醫管局發言人表示，至今未收到有涉事病人出現不適，該局仍有其他牌子同類產品供各醫院應用。衛生署人員昨巡視批發商的處所，檢走一些問題批號的產品化驗；批發商亦從醫管局回收有關產品。
稀釋藥物濃度不足被揭發
注射用淨水主要用於稀釋藥物，例如止痛藥、調節血壓藥、抗生素、麻醉藥等，調校好份量後再注射入病人體內。據悉，今次事件由一位瑪麗醫院麻醉科醫生揭發，留意到稀釋的藥物濃度不足，遂向上級報告。香港醫院藥劑師學會會長蘇曜華稱，公立醫院目前已改用大塚製藥在泰國生產的淨水。
中大醫學院麻醉及深切治療學系教授陳德威表示，醫護把稀釋藥物應用在病人身上前，會先取出所需的淨水用量，再因應病情調校，很少會整包淨水使用。他說，除了腦創傷嚴重、需要為腦部減壓的個案，會使用到淨水稀釋麻醉藥Thiopentone(硫噴妥鈉）外，很多麻醉藥已不需稀釋便可直接注射，「我最少10年沒有試過溝稀麻醉藥。」不過，他說，標籤出錯問題可大可小，一旦止痛藥稀釋的程度不足，可引致病人難呼吸。
麻醉藥濃度減少可誤手術
香港醫院藥劑師學會教育項目總監崔俊明表示，麻醉藥在正常稀釋份量下，用作引導麻醉之用，5至10秒便可把病人麻醉，一旦加多3成淨水作稀釋，藥物濃度便會減少三分之一，影響藥效，「病人的肌肉仍然會收縮，甚至處於清醒狀態，做不到手術。於是要再次麻醉，延遲了手術。」他認為事件罕見，一般只可容許每樽淨水容量多出5毫升，但今次事件卻多出3成，是嚴重誤差。他相信生產商的品質控制部門出現問題。
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