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■瑪麗醫院藥劑部職員近日揭發麻醉針藥混入生理鹽水,導致供應商輝瑞宣布回收。
【本報訊】(記者 郝君兒、李見安)本港再次爆發藥物事故,美國輝瑞藥廠一批麻醉劑鹽酸利多卡因注射液昨晚宣布自行回收。衛生署透露,前日瑪麗醫院發現一包10樽裝的麻醉注射液中,混有一樽標籤為生理鹽水,署方即時通知醫生停用有關產品,並巡視過藥廠及兩間批發商,暫時沒再發現問題。有藥劑師形容事件匪夷所思,指如屬包裝出錯,藥廠的品質控制大有問題,該類麻醉劑可用作治療急性心律不正,如醫生錯用生理鹽水,病人或有性命之虞。
美國輝瑞藥廠是次回收的注射液,批號為DW21,註冊編號HK-46784,是一種在小型外科手術中常用的局部麻醉劑,共有5,890樽,在澳洲製造及包裝,去年11月進口香港,其中5,096樽供應醫管局、部分私家醫院和醫生。醫管局補充,全港有15間公立醫院使用有關批號產品,暫未知已用數量。
瑪院高級配藥員揭發
醫管局港島西聯網藥劑服務主任崔俊明表示,有關注射液每10支一排,以膠紙綑好,瑪麗醫院前日早上有一名高級配藥員到藥劑部拿取240支利多卡因注射液準備發送到病房及手術室,檢查時發現樽身原印上藍色字樣的注射液,其中有一排樽面印上紅字,仔細檢視時才發現有一樽的標籤為Sodium Chloride Intravenous Infusion 0.9%,即生理鹽水,故即時通知醫院跟進。崔俊明指,瑪麗醫院即時檢查同批號的所有產品,全數沒有發現問題。
崔俊明指出,利多卡因注射液為局部麻醉劑,一般多作小型外科手術中使用,例如為割傷及燒傷的病人清理壞死組織時為患者局部止痛,另一用途則為醫治急性心律不正病人。他指,如錯用生理鹽水取代利多卡因,輕則患者未能達止痛效果,但如果醫治急性心律不正,錯誤用藥則最嚴重會使病人延誤醫治,病人亦可能有性命危險。
衛署已通知醫生停用
全球最大藥廠之一的輝瑞藥廠竟出現包裝問題,崔俊明指不能理解「9樽可樂1樽七喜」的情況,認為是有GMP、嚴謹品質控制系統的大藥廠也出問題,藥廠須認真探討為何出錯。他指,是次由瑪麗醫院人員揭發問題,某程度因該院人手較充裕,在風險管理上成功把關,相信當局適量增加人手,可降低本港爆發藥物事故的機會。
衛生署發言人表示,藥劑事務部人員已巡視美國輝瑞科研製藥,及牽涉的其他兩間批發商,包括裕利醫藥有限公司及定一化學有限公司的處所,沒有發現相同情況。衛生署已通知醫生停用有關產品,藥廠方面則已設立熱線8101 1593供顧客查詢。
輝瑞:初步質素正常
美國輝瑞回應時表示,前日接獲Lignocaine HCI Injection 1%的查詢後,輝瑞已立即向生產廠房求證,初步沒有證據顯示這批藥物有質素問題;並指此為個別事件,已通知此藥物使用者,將盡快安排換藥事宜,以確保病人安全。
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