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2009年8月26日 星期三
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伊院5初生嬰 錯種過期卡介苗


http://paper.wenweipo.com   [2009-08-26]     我要評論
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 【本報訊】(記者 譚靜雯)伊利沙伯醫院產房接連發生醫療事故。繼調錯嬰兒後,該院同一病房一名護士沒有按程序核對藥物,為5名初生嬰兒錯誤注射已過期2天的稀釋卡介苗。事件中的嬰兒經檢查後,情況良好,除一人因黃疸病仍留醫,其餘4名嬰兒均在前日出院。但有兒科醫生表示,仍不排除過期疫苗受細菌感染,如金黃葡萄球菌及鏈球菌;又指稀釋疫苗存放太久,藥力大打折扣,令嬰兒沒有足夠的抵抗力抵禦外來細菌入侵。伊院產房接連出問題,該院產科主管黃漢光不回應是否管理上出現問題。有病人權益組織認為,事件不可以接受。

 伊利沙伯醫院昨公布,一名產房護士周日上午(23日)於病房雪櫃內取出一樽已稀釋的卡介苗疫苗,為5名初生嬰兒包括4男1女接種,但過程中未有詳細檢視藥樽上的稀釋日期。其後,護士才發現疫苗早於上周五(21日)稀釋,而已經稀釋的卡介苗疫苗應於4小時內使用。

 該院得悉事件後,隨即為5名嬰兒檢查身體及作風險評估,初步證實嬰兒並無受影響,又指經稀釋疫苗的藥樽內滋生病菌的可能性極低,但為謹慎起見,已將藥樽的剩餘疫苗作微生物學化驗,確定嬰兒無受其他病菌感染。

護士無依程序核對受處分

 院方表示兩度與事件中各嬰兒父母會面解釋情況,並向他們致歉。醫院會繼續監察嬰兒的情況,並安排專科覆診跟進,確保員工將從今次事件汲取經驗,防範日後再發生同類事件。調查結果顯示,此事純屬人為錯誤,有關護士並無依程序核對藥物,準備注射前未有詳細檢視藥樽上寫上的稀釋日期,已訓示有關職員,並作適當處分。

 醫管局行政總裁蘇利民對事件表示關注,並向受影響的嬰兒父母致歉,承諾會監督伊利沙伯醫院,緊密留意嬰兒的臨床情況,並向有關家庭提供協助。

再接種與否 須觀針口變化

 卡介苗疫苗可有效預防肺結核病(如肺癆等),其功效約60至80%。兒科醫生陳以誠表示,若疫苗存放時間過久,藥力會失效,如疫苗受到細菌感染,嬰兒的抵抗力就不足夠。其中,因黃疸病仍留醫的嬰兒,如果受感染,病情會加劇,除要「照燈」外,嚴重時更要換血。但他說,家長短時間內毋須為嬰兒再次接種疫苗,因正常情況下,嬰兒接種疫苗約一至三個月後,針位會出現紅腫、白色液體狀倒流或結疤,就證明接種的疫苗有效,建議家長應留意嬰兒針口的變化,才決定是否再接種。

 今次已是伊利沙伯醫院在一個月內,第二度發生涉及初生嬰兒的醫療事故。在本月初,3名婦產科職員調錯兩名初生嬰兒,事件被嬰兒母親揭發。

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