香港文匯報訊(記者 廖穎琪)醫管局昨日公布去年第3季嚴重醫療事件,包括一宗開錯藥導致病人死亡的事故。事件涉及一名實習醫生,看了其他病人藥物而開錯藥,導致一名心臟衰竭病人兩日後死亡。另一宗事件涉及輸錯血:一名B型血病人因為醫院配血程序出錯,調亂了另一名病人資料,手術過程中被輸入A型血,情況一度危殆,其後轉趨穩定。
醫管局昨日公布《風險通報》季刊,透露去年第3季,有42宗嚴重醫療事故及重大風險事件,並公布部分個案內容。其中,有醫護人員溝通不足,導致病人重複用藥,最後不治。駐院醫生收症後,把病人慣用藥物寫在藥單上,吩咐當值實習醫生跟進。該實習醫生誤以為需在藥單上額外多寫一次病人慣用藥物,遂把一張病人「電子病歷紀錄」所列藥物抄在藥單,但未有依程序核實病人身份,結果把另一病人的記錄抄寫在肇事病人藥單上。最終,病人多服5種原不屬於他的藥物。翌日,當值醫生發現配藥出現問題,但病人已按雙重處方服藥一次,兩日後死亡。
連環驗錯血 導致腦出血
醫管局又披露嚴重輸錯血事故。通報指,錯誤起因是:兩名化驗員連環出錯。病人接受手術後,需要輸血。第一名化驗員先錯誤把病人B型血檢測結果,與另一名屬A型血病人的檢測結果調亂,並把錯誤結果填在表格上,導致B型血病人血型被寫成A型。醫院慣常會為病人多驗一次血,以作核實,把血液滴在標有病人編號的測試劑。但第2名化驗員覆檢時,再次出錯,調換兩名病人血型樣本,把A型血病人的血,滴在肇事病人測試劑試管。結果,得出兩份血型測試結果互相吻合的錯誤報告。最後,肇事病人出現腦出血,需轉往另一間醫院治療。院方為他再配血時,揭發前一間醫院輸錯血事件。
該季有施行錯誤醫療程序、5宗遺留醫療廢物或紗布在病人體內的個案、27宗藥物事故,以及2宗錯誤識別病人身份個案。
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