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2013年12月12日 星期四
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誤打逾倍藥液 六旬婦術後中毒亡


香港文匯報訊(記者 劉雅艷、陳廣盛)律敦治醫院及鄧肇堅醫院昨日公布一宗嚴重醫療事故。一名69歲女病人在進行緊急冠狀動脈介入手術後,出現急性腎衰竭及代謝性酸中毒死亡。院方發現病人在搶救過程中,被錯誤輸入較計劃多1倍劑量的碳酸氫鈉溶液。院方已轉交個案予死因裁判官跟進,另會成立獨立委員會詳細調查事故成因,於8星期內向醫管局總辦事處提交報告。

女病人患有多種長期病患包括糖尿病、高血壓、腎病、冠心病及嚴重充血性心臟衰竭,並於過去6個月因急性心臟病曾入住醫院7次。於上月25日,病人因急性冠狀動脈症候群及心臟衰竭,經急症室送入急性內科病房,並於本月6日進行緊急冠狀動脈介入手術,並轉到心臟及深切治療部治療。

院方感難過 向家屬致歉

病人於本月7日晚上情況繼續轉壞,出現急性腎衰竭及代謝性酸中毒。於搶救過程中,醫生為病人處方包括生理鹽水、利尿劑及200毫升碳酸氫鈉溶液,惟病人情況持續轉壞,需要插喉及使用呼吸機協助呼吸。病人翌日凌晨出現心跳停頓,醫生即時施行心肺復甦,但搶救無效,於2時22分證實死亡。同日早上,有護士交更發現女病人實際被輸入400毫升碳酸氫鈉溶液,隨即向上級報告事件。

急性腎衰竭 難排出多餘藥液

院方發言人表示非常重視和關注事件,並對病人離世感到難過,向家屬致歉及致以深切慰問。院方已安排顧問醫生及病房職員與家屬會面,詳細解釋事件。

心臟專科醫生李麗芬表示,碳酸氫鈉溶液用以中和血液的酸性,以治療代謝性酸中毒,「醫生一般只會處方100毫升,最多200毫升,然後檢查病人血液的酸鹼度,再決定需否再處方更多劑量」。

她指,若處方過多劑量,病人的腎臟會自然排出多餘分量,但是次女病人出現急性腎衰竭,故其腎臟未能正常運作。

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