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2014年11月1日 星期六
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公院上季13嚴重醫療事故


香港文匯報訊(記者 文森)醫管局最新季刊《風險通報》通報,公立醫院今年第二季共發生13宗嚴重醫療事件,包括5宗在病人體內遺留醫療物料、1宗藥物處方事件、1宗在錯誤部位施行程序個案及6宗病人自殺個案。《通報》又指,醫管局在同一季度亦接獲18宗重大風險事件呈報,包括15宗藥物事件及3宗錯誤識別病人身份個案,另通報就9宗忽略病人已知對藥物敏感事件的藥物類別作分析。

涉病人體內遺導管棉條

醫院管理局昨日在第三十五期《風險通報》季刊中通報,公立醫院於今年第二季共發生13宗嚴重醫療事件,當中包括5宗在病人體內遺留醫療物料,分別涉及遺留導管在皮膚傷口、遺留棉條在鼻腔、將紗布遺留在腹部傷口及氣管造口內,及將導線頂端留在盆腔內;另有1宗藥物處方事件,以及1宗在錯誤部位施行程序的個案;其餘6宗是病人自殺個案。

激光矯視 病右眼醫左眼

其中在錯誤部位施行程序個案中,醫生為一名患青光眼病人進行右眼激光矯視手術,但由於未有核實手術位置,錯誤在左眼施行手術,其間被主管醫生發現及糾正。

藥不足量 病人血栓致死

至於在藥物處方事件中,有一名糖尿病人因急性冠心病入院,被送到另一醫院進行手術及植入藥物塗層支架。醫生原定於手術後,向病人同時處方抗血小板製劑及阿士匹靈一年,但病人出院時卻只獲處方3星期所需藥物。醫生於病人其後兩次覆診中,都只處理其胰島素問題,並假設負責手術的醫院醫生已向病人處方抗血小板製劑。結果病人在第二次覆診後翌日,再次因急性冠心病入院,同時被發現有支架血栓情況,最終搶救無效死亡。

《通報》中指,醫管局已深入檢討及分析事件的根本原因,並提出相關改善建議,以防止日後再發生同類事件。另外,醫管局在同一季度亦接獲18宗重大風險事件呈報,包括15宗藥物事件及3宗錯誤識別病人身份個案。《通報》亦就9宗忽略病人已知對藥物敏感事件的藥物類別作出分析。

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