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1. 詢問處女職員只是初級文員，低估了事件嚴重性，她只叫病人的司機致電999，反應不符合求助者期望，令求助者感到她冷漠和缺乏同理心。
2. 路經替病人急救的醫生韋樂申曾兩度致電急症室，但急症室護士接獲第一次電話，6分鐘後才致電保安員；至於第二次電話，護士則未能記起曾否接聽。院方認為急症室人員表現有不足，有責任清楚核實緊急求助電話之內容，如有困難，應立即要求保安員協助查證病人的正確位置。
3. 市民期望醫院面對院外緊急求助時，能即時援助，但明愛醫院未能符合市民的期望。
4. 該院沒有處理院外緊急求助事件的指引。
5. 就今次的事件，如有更清晰指向明愛醫院急症室位置的道路指示牌，對駕車者會有幫助。
6. 今次事件中，有關員工未有即時向管方通報事件，令到事後調查過程變得困難及延滯，警覺性不足。
7. 行政總監馬學章承認處理今次事件有不足，但表達時可能過於著重理性分析，沒有充分表達對事件的遺憾和歉意，未能適當處理市民對醫院的期望和看法。
8. 急症室部門主管吳奎多番強調，在心臟病突發的一般情況下致電999的重要性，市民透過報道所得的印象，是院方官僚、缺乏同情心、對求助者冷漠和偏袒下屬。
資料來源：明愛醫院調查報告
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