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一名生膽石的女病人切除膽囊後,才發現膽囊並沒有膽石,女患者無辜地「白捱一刀」,更成了「冇膽之人」。 《風險通報》圖片
【本報訊】(記者 李見安)公立醫院再揭多宗嚴重醫療失誤,一名外科醫生為患膽石的女病人切除膽囊,術後才發現膽囊裡並沒有膽石,翻查女患者的腹部超聲波報告,驚覺報告屬於另一病人,令該患者無辜地「白捱一刀」。另有3宗事故,疑外科醫生及麻醉師「左右不分」,錯誤在患者的其他身體位置施手術,其中一位腳拇趾趾甲內翻病人,醫生本應在其腳趾中間位置施手術,卻錯誤在腳趾外側落刀,病人即時喊痛,醫生才更正手術位置。
醫管局昨日公布最新一期《風險通報》,一名女患者往公立醫院跟進血尿及雙邊尿管生石的情況,她攜帶一份靜脈腎臟造影報告及一份腹部超聲波檢查報告予醫生,醫生發現女患者出現右上腹疼痛,其超聲波報告亦顯示她患有膽石,遂轉介她往外科門診部,再由一名外科醫生為她進行腹腔切除膽囊手術。
醫生無核實報告致出錯
術後該名外科醫生檢查切出的膽囊,竟然找不到膽石,再翻查女患者的超聲波報告,才揭發該份超聲波報告並非屬於女患者。醫管局指出,今次事故源於醫生沒有核實女患者提供的報告所致,建議醫護日後在檢查報告、提交報告及在手術進行前,必須校對病人的資料,避免犯錯。
膽囊位於右上腹,主要功能是濃縮、儲藏及分泌消化液,幫助消化高脂肪食物。外科專科醫生黎卓先表示,沒有患膽石便毋須切除膽囊,該名女患者進行了一次不必要的手術,不過切除膽囊對身體的影響極微,術後首半年進食過於肥膩的食物會出現肚瀉問題,但之後身體會慢慢適應。
醫療意外 病人跌倒最常見
此外,《通報》指去年1月至今年4月,公立醫院出現兒科病人被錯誤調校滴注率的個案,提醒醫護應注意藥物劑量、稀釋藥物等,以減低風險。至於去年第4季,醫管局早期事故通報系統(AIRS)顯示,最多的醫療意外為病人跌倒,涉及916宗,較第3季增加37宗;而遺失病人亦有114宗,較第3季增加20宗。
新界東醫院聯網總監馮康表示,除了病人在院內自殺的個案外,涉及遺留手術物品在病人體內或手術部位錯誤等事故,竟出乎意料地普遍。他建議醫護,應參考世界衛生組織的手術安全核對表,並認為目前是醫管局推行有效核對系統的時機,包括利用手術前核查措施(Time Out Process)等方法,去核實重要的臨床資料和程序,以減少手術引致的併發症。
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